La pulga de arena y otros desafíos dermatológicos

En el Swiss Derma Day 2016, los visitantes podían esperar un amplio programa y una gran variedad de contenidos. Uno de los temas fue el tratamiento del acné grave. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento y qué debe tenerse en cuenta al utilizar isotretinoína? Otros temas fueron la hiperpigmentación relacionada con los rayos UV y los recuerdos dermatológicos no deseados de los viajes.

El Dr. Vincenzo Bettoli, de Ferrara (I), habló sobre los enfoques terapéuticos para el acné grave. En primer lugar, hay que ser diagnosticado. Los puntos clave de la historia clínica son una descripción detallada de la evolución clínica, los antecedentes familiares en relación con el acné, el grado de malestar psicológico (escala VAS 1-10), la situación hormonal (signos clínicos de hiperandrogenismo), el contacto con sustancias tóxicas, las enfermedades dermatológicas/sistémicas concomitantes, la ingesta de complementos alimenticios (hormonas, proteínas, ácido araquidónico, etc.), los efectos secundarios y los efectos de tratamientos anteriores (ingesta prolongada de antibióticos orales, brote con isotretinoína oral, dosis e inicio de la isotretinoína oral, etc.).), efectos secundarios y efectos de tratamientos anteriores (uso prolongado de antibióticos orales, mala tolerancia de los tópicos, brote con isotretinoína oral, dosis e inicio de la isotretinoína oral, etc.) y -muy importante- embarazos planificados. En principio, se utilizan los siguientes agentes terapéuticos (según las directrices europeas S3 [1]):

• Con alta recomendación de isotretinoína oral como monoterapia, tanto para el acné papulopustular/moderado nodular grave como para el acné nodular/acné conglobata grave.
• Con nivel de recomendación medio para el acné papulopustular/moderado nodular grave, antibióticos sistémicos en combinación con adapaleno, ácido azelaico o adapaleno más peróxido de benzoilo (combinación fija); para el acné nodular grave/acné conglobata, antibióticos sistémicos con ácido azelaico.
• Las alternativas para las pacientes femeninas son los antiandrógenos hormonales en combinación con enfoques de tratamiento tópico (sólo para el acné papulopustular/moderado nodular grave) o con antibióticos sistémicos (para ambas formas, pero el nivel de recomendación es bajo).

Opciones de terapia individual bajo el microscopio

Antibióticos: Entre los antibióticos orales, las tetraciclinas de segunda generación son los fármacos de primera elección debido a consideraciones de eficacia, seguridad y resistencia, y en este caso especialmente la doxiciclina y la limeciclina debido al perfil de efectos secundarios. La terapia debe llevarse a cabo durante tres (como máximo cuatro) meses y a la dosis estándar o alta [2]. Un ensayo controlado aleatorizado demostró la no inferioridad de la combinación de doxiciclina 200 mg y adapaleno/peróxido de benzoilo frente a la monoterapia oral con isotretinoína para el acné nodular grave (basándose en un criterio de valoración compuesto de seguridad/eficacia) [3].

Hormonas: La primera opción son las píldoras con CPA, drospirenona, acetato de clormadinona o dienogest, así como la espironolactona. Pueden administrarse en casos de hiperandrogenismo periférico o hiperandrogenemia, pero también en casos de acné tardío, acné refractario, deseo de anticoncepción oral o en mujeres que requieran la administración sistémica de isotretinoína. La terapia debe llevarse a cabo durante al menos 6-12 meses [2].

Isotretinoína oral: “La isotretinoína es, con diferencia, la sustancia más eficaz para el acné. Tras un ciclo de tratamiento, pueden conseguirse remisiones a largo plazo en el 70-80% de los casos”, afirmó el ponente. En Europa, está aprobado para las formas graves de acné (acné nodular, acné conglobata o acné con riesgo de cicatrización permanente) que han resultado resistentes a los ciclos estándar adecuados de antibióticos sistémicos y terapia tópica. La dosis inicial se administra comúnmente como 0,5 mg/kgKG/d. “La dosis adecuada de este fármaco es crucial tanto para su eficacia como para su toxicidad. Por lo tanto, en mi opinión, las modificaciones también son útiles en este caso, sobre todo para mejorar la imagen de la sustancia”, explicó Bettoli.

Un enfoque personalizado y sencillo para todas las severidades del acné, que además contrarresta la mala adherencia debida a los efectos secundarios/exacerbaciones, es una dosis inicial de 0,1-0,2 mg/kgKG/d con aumentos posteriores hasta la dosis más alta tolerable. “Este enfoque también es adecuado para tratar con genéricos (farmacocinética diferente). La conclusión es que puede utilizarse para combatir eficazmente el acné con unos efectos secundarios aceptables, la menor duración posible de la terapia y una baja tasa de recidivas [2]”.

Aunque la dosificación baja continua o intermitente también consigue un buen perfil de eficacia/efectos secundarios, no se cumplen otros dos requisitos importantes: La tasa de recaída es mayor y la duración de la terapia es más prolongada [2]. Con la variante de dosis alta, se dan estos dos puntos, al igual que la buena eficacia, pero aumentan los efectos secundarios. En vista de ello, se recomienda el enfoque individualizado paso a paso, según el ponente.

Peligros del tratamiento con isotretinoína

A pesar de la conocida teratogenicidad de la isotretinoína y de la introducción de estrictos programas de prevención de embarazos (prototípico: iPLEDGE en EE.UU.), todavía son pocas las mujeres que se quedan embarazadas con el fármaco. Las razones no son fáciles de discernir. Además de una anticoncepción ineficaz, también es posible una información insuficiente o un cumplimiento deficiente por parte de la paciente. “Un problema al que tenemos que hacer frente es también el de las farmacias electrónicas que ofrecen isotretinoína al margen de los programas de prevención. En ocasiones, los pacientes reciben la sustancia teratogénica allí sin una receta válida y totalmente sin el material informativo asociado, como demostró un estudio de 2014”, advirtió el ponente [4].

No parece haber asociación con un mayor riesgo de colitis ulcerosa con el tratamiento con isotretinoína, pero se reduce el riesgo de enfermedad de Crohn [5]. En algunos individuos susceptibles, la literatura sugiere una asociación entre la isotretinoína, la depresión y el suicidio. Sin embargo, hay que tener en cuenta aquí que el acné per se puede asociarse a un mayor riesgo de problemas mentales y pensamientos suicidas y que la depresión o los suicidios también se producen con antibióticos. Según Bettoli, la situación actual del estudio no permite hacer una afirmación concluyente. En el mejor de los casos, tiene sentido identificar a los pacientes especialmente susceptibles a la depresión con preguntas adecuadas antes de iniciar la terapia. En los grandes estudios realizados con isotretinoína sólo existía un pequeño riesgo, si es que existía, de una peor cicatrización de las heridas [6]. Algunos estudios no encontraron ningún efecto negativo [7].

¿Hasta qué punto la isotretinoína puede provocar cambios peligrosos en los valores de laboratorio? Un metaanálisis ha demostrado que la monitorización mensual no es útil para una dosis estándar y un paciente estándar, ya que aunque se produjeron cambios significativos en ciertos parámetros, éstos rara vez se encontraban en el rango de riesgo y el número de pacientes con anomalías de laboratorio fue bajo en general [8].

Cambios de pigmento

El Prof. Dr. med. Peter Itin, Médico Jefe de Dermatología del Hospital Universitario de Basilea, habló sobre el melasma, entre otros temas. Se trata de una hiperpigmentación adquirida exclusivamente en las zonas expuestas a los rayos UV. Las mujeres se ven afectadas nueve veces más que los hombres. Además de la predisposición genética y la exposición a los rayos UV, las hormonas sexuales, la disfunción tiroidea, ciertos cosméticos y medicamentos desempeñan un papel en el proceso de desarrollo.

Se pueden distinguir tres formas: Centrofacial (frente, mejillas, labio superior, nariz, barbilla), malar (mejillas y nariz) y mandibular (maxilar inferior). Con diferencia, el melasma más frecuente es el de las mejillas y la nariz. La hiperpigmentación es mucho menos frecuente en la frente y el labio superior, y aún menos en la barbilla y la mandíbula inferior. Las formas epidérmicas se intensifican bajo la luz de la madera, las dérmicas no. Además, existen expresiones mixtas con una amplificación sólo parcial a la luz de la madera. Los pacientes con piel de tipo VI, es decir, piel negra, ni siquiera se tienen en cuenta para este método de examen.

Para una determinación más precisa, puede utilizarse el índice de área y gravedad del melasma (MASI). El rostro se divide en tres zonas del 30% cada una (frente, mejilla derecha e izquierda hasta la mitad de la nariz cada una) y una zona del 10% (mentón). Esto determina la extensión del melasma. Además, se anotan el grado de pigmentación y la homogeneidad.

Como ocurre a menudo, una protección solar adecuada es una medida preventiva. Los preparados blanqueadores también se utilizan con fines terapéuticos. Actúan antes, durante o después de la síntesis de melanina. Representantes como la tretinoína y el ácido tranexámico pertenecen al primer grupo, la hidroquinona, el ácido azelaico, los compuestos fenólicos o el ácido ascórbico al segundo, y la niacinamida, el ácido glicólico, el ácido retinoico o los corticosteroides al tercero. La regla de oro para el tratamiento de la hiperpigmentación es la triple combinación de hidroquinona, tretinoína y esteroide tópico [9]. La terapia láser también es una opción de tratamiento posible (aunque bastante tardía) para el melasma.

Recuerdos de viaje desagradables

El Prof. Dr. med. Stephan Lautenschlager, médico jefe de la Clínica Dermatológica Ambulatoria del Hospital Municipal Triemli de Zúrich, ofreció una visión general de los recuerdos de viaje no deseados de la piel. Las dermatosis se encuentran entre las terceras enfermedades más comunes asociadas a los viajes, después de la fiebre y la diarrea.

Esquistosomiasis (bilharzia): La esquistosomiasis es endémica en más de 60 países tropicales y subtropicales y puede presentarse como “prurito del nadador”, esquistosomiasis aguda (fiebre de Katayama) o bilharziosis cutánea tardía. Los síntomas de la esquistosomiasis anogenital son hemorragia (postcoital), dolor y prurito; las posibles complicaciones son esterilidad, anemia o mayor riesgo de infección por VIH. El tratamiento es con praziquantel 40 mg/kg durante tres días. Después de seis, doce y 24 meses, debe realizarse un control de seguimiento (heces, serología).

“Erupción del bañista de mar “: La erupción del bañista de mar es una reacción de hipersensibilidad o tóxica a las toxinas de las larvas (por ejemplo, de la medusa dedal Linuche unguiculata). La mayoría de las veces, las larvas quedan atrapadas en el traje de baño y liberan su veneno como reacción a estímulos químicos o físicos (secarse o incluso ducharse con agua fresca). Al cabo de entre minutos y 36 horas, aparece una erupción urticarial/papulovesicular que se resuelve en el transcurso de una semana o un máximo de 14 días. La mayoría de los pacientes sufren prurito, pero también pueden aparecer síntomas sistémicos, más comúnmente en niños. El tratamiento recomendado inicialmente es el enjuague con vinagre, y posteriormente esteroides tópicos, antihistamínicos orales y (raramente) esteroides orales como máximo. Es importante limpiar a fondo el traje de baño (advertencia: ducharse con agua dulce es contraproducente por las razones mencionadas).

Larva migrans cutánea: La larva migrans se encuentra en el Caribe, Sudamérica, el sudeste asiático y África. Son características las estructuras sinuosas, filiformes, elevadas, intensamente pruriginosas y móviles de los conductos que se alargan entre 1 mm y 3 cm al día. Los niños se ven afectados con más frecuencia que los adultos. La enfermedad parasitaria suele manifestarse en los pies (al caminar descalzo sobre arena contaminada con heces de gato/perro y que contiene larvas). La enfermedad es autolimitada (de dos a ocho semanas). El tratamiento puede realizarse, por ejemplo, con tiabendazol al 10% por vía tópica durante tres o cuatro días (aunque no está autorizado en Suiza); otras opciones son el albendazol 400 mg durante dos o tres días y (menos utilizada) la ivermectina 0,2 mg/kg/d durante uno o dos días. “Un consejo para la prevención: si es posible, evite las playas donde haya perros sueltos”, aconsejó el profesor Lautenschlager.

Tungiasis: La tungiasis está causada por niguas hembra de 1 mm de tamaño. Son endémicas de Sudamérica, el Caribe y África. En regiones con poblaciones pobres, la prevalencia puede llegar al 50%. La tungiasis se manifiesta como un eritema con picor intenso o incluso dolor. A menudo, el parásito ya puede reconocerse en la dermatoscopia como una mancha marrón central rodeada de un halo de color claro. La enfermedad se presenta con más frecuencia en los pies que en las manos y en muchos casos va acompañada de una sobreinfección que, según el Prof. Lautenschlager, debe ser objeto de una consideración especial. No existe ningún tratamiento farmacológico eficaz para la tungiasis. El parásito puede extirparse con un sacabocados/escisión quirúrgica. También parece posible matar con una combinación tópica de dimeticona de baja viscosidad [10]. “Como paciente, tiene la tentación de coger simplemente la aguja, las pinzas o cualquier otro objeto afilado, pero no es una buena idea”, afirma el experto.

Fuente: Swiss Derma Day, 28 de enero de 2016, Lucerna

Literatura:

1. Nast A, et al: Directrices europeas basadas en pruebas (S3) para el tratamiento del acné. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012 Feb; 26 Suppl 1: 1-29.
2. Zouboulis CC, Bettoli V: Tratamiento del acné grave. Br J Dermatol. 2015 Jul; 172 Suppl 1: 27-36.
3. Tan J, et al: Un tratamiento para el acné nodular grave: ensayo aleatorizado de no inferioridad, controlado y cegado por el investigador, en el que se comparó la dosis fija de adapaleno/peróxido de benzoilo más doxiciclina frente a la isotretinoína oral. Br J Dermatol 2014 dic; 171(6): 1508-1516.
4. Lagan BM, et al: Evaluación de la disponibilidad del fármaco teratogénico isotretinoína fuera del programa de prevención del embarazo: una encuesta en farmacias electrónicas. Farmacoepidemiol Drug Saf 2014 abr; 23(4): 411-418.
5. Racine A, et al: Isotretinoína y riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal: un estudio nacional francés. Am J Gastroenterol 2014 abr; 109(4): 563-569.
6. Wootton CI, et al: ¿Debe suspenderse la isotretinoína antes de la cirugía? Un tema valorado críticamente. Br J Dermatol 2014 Feb; 170(2): 239-244.
7. Chandrashekar BS, et al: Seguridad de realizar un tratamiento invasivo de las cicatrices del acné y depilación láser en pacientes que toman isotretinoína oral: un estudio retrospectivo de 110 pacientes. Int J Dermatol 2014 Oct; 53(10): 1281-1285.
8. Lee YH, et al: Monitorización de laboratorio durante la terapia con isotretinoína para el acné: una revisión sistemática y metaanálisis. JAMA Dermatol 2016 Jan 1; 152(1): 35-44.
9. Bayerl C: Pigmentación indeseable y deseable. Dermatologist 2015 Oct; 66(10): 757-763.
10. Thielecke M, et al: Tratamiento de la tungiasis con dimeticona: un estudio de prueba de principio en la Kenia rural. PLoS Negl Trop Dis 2014 Jul 31; 8(7): e3058.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2016; 26(2): 44-47