Las estatinas siguen siendo el fármaco de elección para el tratamiento del LDL-C, a pesar de que no todos los pacientes alcanzan sus valores objetivo sólo con el tratamiento. Sin embargo, el cambio de paradigma implementado en las nuevas directrices estadounidenses es objeto de polémica entre los expertos suizos.
Prof. von Eckstein, a finales del año pasado se publicaron las nuevas directrices del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y de la Asociación Americana del Corazón (AHA) sobre el tratamiento del colesterol. ¿Qué ha cambiado?
Prof. Dr. med. von Eckardstein:
Las directrices representan un cambio de paradigma. Se eliminaron los valores objetivo de colesterol LDL y se dividió a los pacientes en cuatro grupos, los llamados “grupos de beneficio de las estatinas”. Para los diferentes grupos, las sociedades profesionales dan recomendaciones terapéuticas de intensidad variable. Para los pacientes con aterosclerosis clínicamente manifiesta o los pacientes con un riesgo cardiovascular elevado, se proporciona un tratamiento con estatinas intensamente activas – atorvastatina o rosuvastatina – con el objetivo de reducir los niveles de colesterol LDL en un 50%. Este cambio es objeto de polémica en Suiza. No sólo porque la estrategia anterior con valores objetivo absolutos para el colesterol LDL ha demostrado su eficacia y es ampliamente aceptada. El segundo cambio se refiere al cálculo del riesgo. En EE.UU., si se hubiera utilizado este algoritmo, al menos el 60% de los hombres blancos adultos habrían tenido que ser tratados con estatinas. Sin la recalibración, casi todos los hombres de Suiza necesitarían tratamiento.
Desde el metaanálisis del CTT, se sabe que existe una relación lineal entre la reducción de LDL y la disminución de los eventos cardiovasculares. ¿Existe un umbral a partir del cual este efecto ya no es detectable?
Sabemos que cuanto más reduzcamos el LDL-C, menor será la tasa de eventos cardiovasculares. Aún no se ha investigado si esta correlación deja de ser detectable en algún momento y dónde se encuentra el valor umbral. Pero tiene que pensar hasta dónde quiere llegar en la reducción del LDL. Al aumentar las dosis, se acepta el riesgo de posibles efectos secundarios, con una disminución simultánea de los beneficios.
Un estudio observacional español demostró que las personas tratadas con estatinas tras un SCA -a pesar de tener un nivel normal de LDL-C- se beneficiaron de una mortalidad cardiovascular y por todas las causas significativamente menor. ¿Cómo evalúa estos resultados?
Esta pregunta nos lleva a la discusión de si el efecto de las estatinas se debe únicamente a la disminución del LDL-C o si también influyen los tan discutidos efectos pleiotrópicos de las estatinas, como un efecto antiinflamatorio. Personalmente creo que el efecto se debe a la disminución del LDL-C aterogénico.
La reducción máxima del colesterol LDL que puede conseguirse sólo con el tratamiento con estatinas ronda el 50%. ¿En qué pacientes recomienda el uso adicional de un inhibidor de la absorción del colesterol?
En principio, la terapia con el inhibidor de la absorción del colesterol ezetimiba puede considerarse para todos los pacientes en los que no se alcance el valor objetivo de LDL con una estatina potente como la rosuvastatina o la atorvastatina. La ezetimiba produce una disminución adicional del LDL-C de hasta un 20% y un pequeño aumento del HDL-C. No sabemos si la reducción adicional del LDL-C se asocia a una disminución del riesgo cardiovascular. La información inicial sobre los criterios de valoración clínicos la proporcionará el ensayo IMPROVE-IT, cuyos resultados se esperan para finales de este año.
Tras la finalización prematura de dos ensayos con niacina y el inhibidor de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP) torcetrapib para elevar los niveles de HDL, la hipótesis de las HDL se ha tambaleado. ¿Hay novedades en este ámbito?
La hipótesis de las HDL se cuestiona repetidamente. Sin embargo, parte del problema se debe a que no podemos determinar el HDL real. El HDL-C que medimos en la sangre es un marcador sustituto que sólo proporciona información sobre el colesterol unido al HDL. Sin embargo, las HDL constan de diferentes subtipos que difieren no sólo en tamaño y composición, sino también en su efecto.
En lo que respecta a los ensayos, creo que la cuestión del tratamiento con niacina se ha vuelto discutible tras la interrupción de los ensayos AIM-HIGH y HPS2-THRIVE. Aún no se puede decir mucho sobre el desarrollo de los inhibidores de la CETP. Los estudios sobre el evacetrapib y el anacetrapib han mostrado aumentos prometedores del HDL-C y reducciones del LDL-C en estudios de seguridad. Actualmente se está investigando la influencia de estos cambios en los resultados cardiovasculares.
Se descubrió que el anticuerpo monoclonal PCSK9 es una sustancia prometedora y muy potente para reducir las LDL. ¿Cuál es el estado de la investigación en este campo y para qué pacientes podría ser adecuado algún día el MAC?
El desarrollo de anticuerpos terapéuticos que inhiben la PCSK9 comenzó hace unos diez años, cuando se descubrió que las llamadas mutaciones de ganancia de función en el gen PCSK9 causaban hipercolesterolemia autosómica dominante en pacientes franceses y que las mutaciones de pérdida de función en el gen PCSK9 causaban un colesterol LDL bajo y un riesgo muy reducido de infarto de miocardio, sobre todo en afroamericanos. Los estudios iniciales muestran que los anticuerpos conducen a una reducción significativa de las LDL del 60%. Sin embargo, no está claro si éstas se traducen en la esperada reducción del riesgo cardiovascular. En los estudios actuales, el objetivo principal era comprobar la seguridad. Se han iniciado ensayos de fase III que investigan la eficacia en criterios de valoración cardiovasculares.
Un reciente análisis de datos del Registro del Golfo muestra que las mujeres tienen peores resultados tras un SCA que los hombres debido a las diferencias de tratamiento. En Suiza también existen diferencias de tratamiento, como muestran los datos del registro AMIS sobre el tratamiento de la diabetes. ¿Existen diferencias en las recomendaciones para el tratamiento de los lípidos en las mujeres o se aplican los mismos criterios?
Las diferencias de trato entre mujeres y hombres son una realidad. Sin embargo, cada vez se advierte más el problema, por lo que se han introducido algunas mejoras en este ámbito. Hoy sabemos que las mujeres tienen al menos tienen las mismas probabilidades de sufrir enfermedades cardiovasculares, pero éstas aparecen más tarde. En cuanto a la prevención secundaria, se aplican las mismas recomendaciones de tratamiento a mujeres y hombres. La prevención primaria, en cambio, es más difícil. La evaluación de riesgos actual, que calcula el riesgo a 10 años de sufrir un acontecimiento cardiovascular mortal, no es óptima para las mujeres. Con el cálculo del riesgo a largo plazo, tal y como ha recomendado recientemente la Sociedad Internacional de Aterosclerosis y han debatido las sociedades americanas de cardiología, esto cambiará. Entonces también se utilizará antes una estatina en las mujeres.
Entrevista: Regina Scharf
CARDIOVASC 2014; 13(2): 31-32
