Los pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas sufren a menudo dolor, comorbilidades así como limitaciones físicas y sociales, lo que conlleva un inmenso deterioro de la calidad de vida [1, 2]. Para mejorar la situación de los afectados por AR, EA y APs, el logro de la remisión es el principal objetivo terapéutico [1, 3, 4].
En Suiza, unas 85.000 personas están afectadas por artritis reumatoide (AR) y 70000 por espondiloartritis anquilosante (EA; espondilitis anquilosante), de estas últimas probablemente sólo 10000 están correctamente diagnosticadas [5, 6]. La artritis psoriásica (APs) se da hasta en un 15% de todos los pacientes de psoriasis y afecta a entre 24000 y 80000 personas en Suiza, dependiendo del estudio [7, 8]. Además de la inflamación del sistema musculoesquelético y del gran sufrimiento de los afectados, las tres enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas tienen en común un cuadro clínico heterogéneo que requiere una gestión terapéutica personalizada [3, 4, 9].
¿Cuándo se alcanza la remisión?
El objetivo final es lograr la remisión, es decir, un estado en el que la enfermedad esté completamente inactiva o tan inactiva que el paciente ya no la note. El diagnóstico precoz y el correspondiente inicio temprano del tratamiento se asocian a un mejor pronóstico [1, 3, 4, 10, 11]. Para evaluar si se ha alcanzado la remisión, se utilizan diferentes puntuaciones en los ensayos clínicos (tabla).
De acuerdo con las actuales recomendaciones de tratamiento de la EULAR para el manejo de la AR, la actividad de la enfermedad debe controlarse con regularidad y la terapia debe ajustarse si no se observan mejoras tras tres meses de tratamiento o si no se alcanza el objetivo terapéutico tras seis meses [4]. Y en la EA y la APs también se recomienda ajustar el tratamiento si no se consigue la respuesta deseada, aunque aquí no se aborda explícitamente la ventana temporal para evaluar el éxito de la terapia [3, 9].
Enfoques de tratamiento sistémico con diferentes mecanismos de acción
En Suiza se dispone de varios enfoques sistémicos con diferentes mecanismos de acción para el tratamiento de pacientes con AR, APs y EA. Además de los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNFi), el inhibidor selectivo de la cinasa Janus (JAKi) upadacitinib (UPA; RINVOQ®) también puede utilizarse en las tres indicaciones [15, 16]. Las dos opciones de tratamiento difieren en varios aspectos:
- Los TNFi inhiben una citocina específica, los JAKi influyen en muchas vías de señalización inmunológica y, por tanto, tienen un amplio espectro de acción [17].
- El UPA tiene una semivida significativamente más corta, de 9 a 14 horas, que el TNFi adalimumab (ADA), que tiene una semivida de unas 2 semanas, y se metaboliza más rápidamente, lo que puede ser útil durante una intervención quirúrgica, por ejemplo [15, 16].
- El UPA se toma en forma de comprimido una vez al día, lo que hace que la terapia sea más cómoda y sencilla para muchos pacientes que la inyección bisemanal de ADA [15, 16].
La eficacia y la seguridad de la UPA en la AR, la EA y la APs se han investigado en el amplio programa SELECT en 11 estudios con un total de más de 8.000 pacientes [18-28].
UPA en AR – tasas de remisión de >40% tras 26 semanas [20]
En el ensayo aleatorizado de fase III SELECT-COMPARE, el 41% de los pacientes con AR que habían tenido previamente una respuesta inadecuada al metotrexato (MTX) alcanzaron la remisión DAS28-CRP < 2,6 tras 26 semanas con UPA + MTX. Esto se consiguió en un 27% con ADA + MTX y en un 9% con PBO + MTX (ambos P<0,001) (Fig. 1A) [20]. Los pacientes que completaron la primera fase doble ciego de 48 semanas de SELECT-COMPARE pudieron pasar al estudio de extensión abierto en curso. En el análisis actual de 156 semanas, el 32% de los pacientes del brazo UPA + MTX y el 22% del brazo ADA + MTX estaban en remisión (P<0,001) [29].
UPA en AS – Casi uno de cada 4 pacientes en remisión tras 24 semanas [30]
Al final de la fase doble ciego de 14 semanas del ensayo aleatorizado de fase IIb/III SELECT-AXIS 1, el 16% de los pacientes con EA en tratamiento con AUP que anteriormente habían tenido una respuesta inadecuada a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se encontraban en remisión ASDAS < 1,3. Con la OBP, este no era el caso de ningún paciente (Fig. 1B) (P<0,0001) [27]. A partir de la semana 14, todos los pacientes del brazo PBO recibieron UPA. Ya 10 semanas después del cambio, la tasa de remisión del 26% era comparable a la tasa de remisión del 23% entre los pacientes que habían recibido UPA de forma continuada durante 24 semanas. Tras un total de 64 semanas, más del 34% de los pacientes de ambos grupos estaban en remisión [30].
UPA en la APs: remisión en más de 3 de cada 10 pacientes en la semana 24 [31]
De los pacientes con APs con respuesta inadecuada o intolerancia a ≥ 1 fármaco antirreumático modificador de la enfermedad sintético convencional (csDMARD) tratados con UPA en el ensayo aleatorizado de fase III SELECT-PsA 1, el 37% cumplió los criterios de remisión de la ADM a las 24 semanas, en comparación con el 33% en el brazo ADA y el 12% en el brazo PBO (Fig. 1C). Posteriormente, todos los pacientes del grupo PBO fueron cambiados a UPA. Tras un total de 56 semanas, el 29% de estos pacientes mostraron una remisión de la MDA. En ese momento, el 45% de los pacientes en tratamiento continuo con AUP y el 40% de los pacientes en tratamiento continuo con ADA ya habían alcanzado este [31].
Alivio del dolor con UPA en las tres indicaciones ya después de 3 meses [20, 25, 27].
El dolor en el sistema musculoesquelético causa un alto nivel de sufrimiento a los pacientes con AR, APs y EA [1-3]. Como demuestran los resultados de los diversos estudios SELECT, la AUP puede aliviar el dolor de los enfermos de forma rápida, significativa y a largo plazo. Así, según la evaluación de los pacientes con AR en SELECT-COMPARE, el dolor había mejorado 32,1 puntos en una escala de 0 a 100 tras 12 semanas con UPA + MTX, en comparación con una mejora de 25,6 puntos con ADA + MTX y de 15,7 puntos con PBO + MTX (P UPA frente a PBO y UPA frente a ADA cada uno ≤0,001). [20]. El alivio del dolor con UPA se mantuvo durante 156 semanas (-39,8 puntos con UPA frente a -31,2 puntos con ADA; P<0,001) [29].
Los pacientes con EA de SELECT-AXIS 1 experimentaron una reducción significativa del dolor de espalda tras sólo 2 semanas de tratamiento continuado con UPA. Tras 12 semanas, en una escala de 0 a 10, se produjo una mejora de 3,22 puntos en el grupo UPA y de 1,38 puntos en el grupo PBO (P<0,0001) [27]. Después de 64 semanas, el dolor de espalda había mejorado aún más, con una reducción global de 4,95 puntos en comparación con el valor inicial en UPA [30].
En el ensayo SELECT-PsA 1, los pacientes de los brazos UPA y ADA experimentaron cada uno una reducción media del dolor de 2,3 puntos a las 12 semanas y de 0,9 puntos con la PBO [25]. De nuevo, tras un periodo de observación más largo, de 56 semanas, se observó una mejora adicional del dolor (-3,3 puntos con UPA frente a -2,9 puntos con ADA) [31].
Perfil de seguridad estable y bien estudiado [30-32]
Además de la eficacia, la seguridad a largo plazo es un criterio especialmente importante en la selección de una terapia adecuada para las enfermedades crónicas. La Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha iniciado actualmente una evaluación de la seguridad en el tratamiento de enfermedades inflamatorias crónicas para todos los JAKi aprobados [33]. Como muestra un reciente análisis integrado de los ensayos clínicos del AUP en la AR, el perfil de seguridad del JAKi fue estable y similar al del AAD durante un periodo de observación de 4,5 años, excepto por la aparición más frecuente de herpes zóster y el aumento de los niveles de creatina fosfoquinasa con el AUP. El tromboembolismo venoso (TEV), las neoplasias malignas, los acontecimientos cardiovasculares graves (MACE) o las infecciones graves fueron comparativamente más frecuentes con 1 × diario de 15 mg de AUP que con la PBO y la ADA [32]. Tampoco se registraron nuevas señales de seguridad para el AUP en los estudios sobre la APs y la EA [30, 31].
Conclusión
La remisión es el principal objetivo del tratamiento en las enfermedades reumáticas inflamatorias [1, 3, 4]. La AUP puede contribuir a que un número cada vez mayor de pacientes con AR, APs y EA alcancen este estado en el que ya no notan su enfermedad [30, 31, 34]. Así, se consiguió un alivio significativo del dolor con UPA en las 3 indicaciones tras sólo 3 meses [20, 25, 27]. Después de 3 años, más de un tercio de los pacientes con AR en SELECT-COMPARE seguían en remisión con UPA + MTX, y los datos actuales de los ensayos de EA y APs después de 64 y 56 semanas respectivamente también indican que el estado de remisión puede mantenerse a largo plazo con UPA [29-31]. El JAKi, que se toma en forma de comprimido, también ofrece un perfil de seguridad bien estudiado y estable y también puede utilizarse como monoterapia sin MTX [15, 30-32].
Preguntas al Prof. Axel Finckh, Universidad de Ginebra:
¿Qué significa alcanzar la remisión para los pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias?
El mayor deseo de los enfermos es no tener más dolor, y un bajo nivel de dolor es el factor que mejor se correlaciona con una alta calidad de vida. Deberíamos recordarlo siempre como reumatólogos. Las necesidades de los pacientes coinciden bien con el concepto de remisión: Cuando un paciente está en remisión, es posible que ya no padezca artralgias. Además, en el estado de remisión, debe garantizarse que no haya daños estructurales articulares, o que éstos sean leves, y que los daños colaterales, como las enfermedades cardiovasculares, sean poco probables. Los criterios exactos utilizados para definir la remisión difieren entre la AR, la APs y la EA. Sin embargo, la expectativa de los pacientes es similar para todas las enfermedades: llevar una vida normal como antes.
¿Hasta qué punto es realista lograr la remisión hoy en día?
Varios estudios han demostrado que fijar un objetivo cuantificable de tratamiento y revisarlo con regularidad (“control estricto”) conduce a un mejor control de la enfermedad que el seguimiento habitual. La comunicación entre el médico y el paciente también desempeña aquí un papel importante. Este enfoque se propone actualmente en las principales recomendaciones internacionales de tratamiento. Es responsabilidad del médico ajustar los objetivos del tratamiento de forma individual. La remisión suele ser difícil de conseguir en pacientes con dolor nociceptivo, enfermedad avanzada y daño articular estructural. En este caso, puede ser incluso contraproducente perseguir este objetivo, ya que va acompañado de numerosos ajustes terapéuticos, a menudo innecesarios. Entre una cuarta y una tercera parte de los pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias muestran un componente nociceptivo en sus artralgias, que el médico debe identificar y tratar específicamente.
¿Cuál es su experiencia con el uso de AUP en sus pacientes con AR, APs y EA?
Me sorprendió gratamente la rapidez con la que el UPA hizo efecto en varios de mis pacientes, incluso en aquellos que anteriormente habían respondido de forma inadecuada a varios DMARD biológicos modificadores de la enfermedad. La respuesta rápida es un factor importante para la aceptación del tratamiento por parte de los pacientes. Si no transcurren varios meses entre el “antes” y el “después”, perciben la diferencia con mayor claridad y es más probable que sigan el tratamiento a largo plazo.
¡Más de un año de RINVOQ® para la EA y la APs!El 23 de marzo de 2021, UPA recibió la aprobación de Swissmedic para las indicaciones AS y PsA [35]. Así, los pacientes con estas enfermedades reumáticas inflamatorias ya pueden beneficiarse de la terapia oral dirigida durante más de un año. Para la AR de moderada a grave, la UPA ya puede utilizarse desde enero de 2020 [36]. Esto convierte al UPA en el primer y actualmente único JAKi aprobado para la AR, la EA y la APs [15, 37]. UPA se toma en forma de comprimidos con una dosis recomendada de 15 mg 1 vez al día con o alimentos [15]. Los costes del tratamiento con UPA están cubiertos por las cajas de enfermedad en las tres indicaciones [38].
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Literatura:
Los especialistas pueden comprobar las referencias en medinfo.ch@abbvie.com puede solicitarse.
Breve información técnica RINVOQ®
Dr. sc. nat. Jennifer Keim
Con el apoyo financiero de AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, 6330 Cham.
Artículo en línea desde el 07.06.2022
CH-RNQR-220050_05/2022
