Cada vez más personas se infectan con ETS como la sífilis en todo el mundo. Como los síntomas desaparecen de forma independiente, los pacientes suelen subestimar la enfermedad. PD La Dra. med. Clara Lehmann, directora médica del MVZ de Infectología (Universidad de Colonia) informó sobre las posibilidades diagnósticas y los enfoques terapéuticos en el Congreso de la DGIM. La terapia de primera línea sigue siendo la penicilina.
A finales de 2017, el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC) informó de un aumento continuo de las nuevas infecciones de lues en Europa. En 1493, los barcos de Colón habían importado la sífilis del nuevo continente al viejo mundo. En la actualidad, Estados Unidos también vuelve a registrar cifras crecientes de infección. Desde 2010, cada vez más personas en todo el mundo se han infectado con la bacteria Treponema pallidum, el agente causante de la sífilis.
Lo complicado de esta enfermedad venérea, que progresa por etapas, es que los síntomas desaparecen sin tratamiento, pero la sífilis toma un curso crónico si no se trata y puede afectar a todos los sistemas orgánicos, como explicó la doctora Clara Lehmann, directora médica del MVZ de Infectología de la Universidad de Colonia.
La penicilina sigue siendo la terapia de primera línea
La buena noticia es que la enfermedad aún puede tratarse bien con penicilina. Una sola inyección intramuscular de bencilpenicilina-benzatina puede curar una infección reciente. La sífilis latente tardía suele requerir sólo tres inyecciones intramusculares de penicilina a intervalos semanales, mientras que las variantes de la neurosífilis y las formas terciarias requieren una administración intravenosa durante 14 días. En este caso, la ceftriaxona también puede considerarse una alternativa a la penicilina (tab. 1).
Infección por relaciones sexuales sin protección
La infección primaria se produce por contacto con el patógeno a través de lesiones mínimas de la mucosa. Los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres son los que corren mayor riesgo. En la actualidad, los hombres representan la mayor población de pacientes en Europa; la proporción de mujeres infectadas fue sólo del 6,2% en 2015. El aumento actualmente observado de las infecciones entre los hombres homosexuales se explica por una mayor disposición a adoptar comportamientos sexuales de riesgo.
La terapia eficaz de la infección por el VIH ha hecho que vuelva a aumentar el número de cambios de pareja y la proporción de contactos sexuales de riesgo. En la actualidad, el VIH puede tratarse de forma que la carga vírica se sitúe por debajo del límite de detección. Esto significa que los afectados ya no pueden infectar a su pareja durante las relaciones sexuales sin protección, lo que significa que se utilizan menos preservativos.
Unas tres semanas después de mantener relaciones sexuales sin protección, aparece una ulceración indolora en el lugar de entrada. Debido al lento crecimiento de las espiroquetas, el periodo de incubación es comparativamente largo, con un tiempo de duplicación de 30 horas. Se produce un chancro duro e indoloro (ulcus durum) en el pene como efecto primario. Esto se cura sin terapia en 3-8 semanas. Suele ir acompañada de linfadenitis regional. Al tratarse de una lesión indolora, quienes la padecen no siempre buscan ayuda, por lo que a menudo pasa desapercibida. Sin embargo, los efectos primarios también pueden manifestarse como una infección en la zona de la boca o en el ano.
Infección diseminada por espiroquetas: el mono entre las enfermedades
Aunque la respuesta inmunitaria inicial conduce a la curación espontánea del ulcus durum, la propagación de la infección no se evita sin terapia: Los agentes patógenos se propagan de forma inadvertida por todo el organismo. Unas semanas o meses después del efecto primario, comienza la enfermedad generalizada en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes no tratados. En esta segunda fase, la enfermedad se manifiesta por un exantema macular o papular, también conocido como “sarampión en quilla”. Se trata de una erupción generalizada y simétrica en el tronco y las extremidades con afectación patognomónica de las palmas y las plantas. Además, se forman nódulos planos en los pliegues cutáneos.
En el contexto de la propagación hematógena y linfática de los patógenos se producen síntomas sistémicos como fiebre, sensación general de malestar, cefalea y mialgia; a menudo también se elevan los marcadores inflamatorios. Una linfadenopatía persistente o unos ganglios linfáticos inguinales agrandados, a veces dolorosos, pueden indicar sífilis. “Estos síntomas también desaparecen espontáneamente”, afirma el Dr. Lehmann, “y los afectados no suelen darse cuenta de que tienen sífilis. El cuadro clínico tan variado dificulta el diagnóstico. Es importante pensar en la sífilis como un diagnóstico diferencial y examinar también a las parejas sexuales. Sin embargo, las infecciones latentes son igualmente posibles. En este caso, sólo la serología es positiva antes de que la enfermedad se convierta en una infección crónica. Un requisito previo para la infección por contacto (contagio) es la presencia de lesiones treponémicas.
Evolución clínica: estadio terciario y neurosífilis
La tercera fase, que puede producirse aproximadamente a partir del tercer año después de la infección (no tratada), se caracteriza por una reacción de defensa celular con agotamiento simultáneo del patógeno. Los granulomas inflamatorios (gomas) en la piel y los órganos internos son característicos de esta fase de la enfermedad. En la fase terciaria, el peor escenario posible es la destrucción de uno o más órganos. En el sistema cardiovascular, los vasos y las válvulas pueden verse afectados, por ejemplo en forma de insuficiencia aórtica o aneurisma de aorta.
Los pacientes con neurosífilis pueden presentar los síntomas típicos de la meningitis o volverse llamativos debido a complicaciones meningovasculares como la demencia (aproximadamente 20 años después de la infección inicial). La tabes dorsal, antiguamente la forma más común de neurosífilis, es el resultado de la degeneración de los cordones posteriores de la médula espinal; los síntomas típicos son dolor punzante en la parte baja del abdomen y las piernas (lancinante), así como parestesia y ataxia.
Diagnóstico: Serología
Se distingue entre procedimientos de prueba no específicos y específicos. La prueba no específica VDRL (Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas) se basa en la reacción del suero del paciente con un antígeno de cardiolipina. Se vuelve positivo en la quinta semana de enfermedad y es adecuado como método de cribado y para controlar la evolución. La prueba RPR (Reagina Plasmática Rápida) es una prueba rápida. Ambas pruebas son marcadores de una infección aguda y son adecuadas para evaluar el éxito de la terapia. La prueba TPHA (prueba de hemaglutinación del Treponema pallidum) sirve como prueba específica. Esto demuestra una infección por sífilis en cualquier momento.
Fuente: 124. Congreso de la DGIM, Viejas y nuevas plagas: enfermedades de transmisión sexual (ETS), 14-17 de abril de 2018, Mannheim
Para saber más:
- Clement ME, et al: Tratamiento de la sífilis: una revisión sistemática. JAMA 2014; 312(18): 1905-1917.
- Gandhi RT: Registros de casos del Hospital General de Massachusetts. Caso 40-2014. Hombre de 57 años con dolor inguinal, linfadenopatía e infección por VIH. N Engl J Med 2014; 371(26): 2511-2520.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2018; 28(3): 40-41
