La infección por Helicobacter pylori induce una gastritis crónica activa. Si los resultados del diagnóstico son positivos, se recomienda la erradicación. El riesgo de formación de resistencias también debe tenerse en cuenta a la hora de seleccionar una terapia. La gama de opciones de segunda línea aprobadas se ha ampliado recientemente.
Se calcula que alrededor del 50% de la población adulta mundial mayor de 40 años está infectada por Helicobacter pylori (H. pylori) [1]. La infección por H. pylori induce una gastritis crónica activa y pueden producirse diversas secuelas (por ejemplo, molestias dispépticas, enfermedad ulcerosa gastroduodenal, carcinoma gástrico distal) [2]. No existe un patrón oro para el diagnóstico de Helicobacter en pacientes con molestias abdominales altas, explica el doctor Marcel Halama, de la consulta de gastroenterología de Zúrich [3]. Si se busca Helicobacter, debe tenerse en cuenta que si se está en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP), éstos deben interrumpirse al menos dos semanas antes de la prueba. En caso de que se repita la prueba tras la erradicación con fines de control, sólo deberá hacerse tras un intervalo de al menos cuatro semanas. El método que se utilice para el diagnóstico de Helicobacter es una cuestión de discreción. Si se realiza una endoscopia, el ponente recomienda un procedimiento de prueba rápida o un análisis histológico. Si no se realiza una endoscopia, las pruebas de antígenos en heces o de aliento son métodos adecuados y comparables en términos de coste, sensibilidad y especificidad. Según el ponente, si se detecta Helicobacter, siempre debe llevarse a cabo una terapia de erradicación. En las directrices de la Sociedad Alemana de Gastroenterología y Enfermedades Digestivas y Metabólicas (DGVS) publicadas en 2016 [1] figura un resumen de las indicaciones para la erradicación de Helicobacter (Tab. 1).
Varios regímenes terapéuticos de primera línea disponibles
El problema del riesgo de desarrollo de resistencias afecta principalmente al metronidazol y a la claritromicina [4]. La amoxicilina, por su parte, sólo muy raramente conduce al desarrollo de resistencias. Si no está seguro de qué antibiótico utilizar, también puede utilizar una terapia combinada. La tasa de erradicación ronda el 93%, una desventaja es el manejo algo complicado para el paciente debido al gran número de fármacos que deben tomarse durante un periodo de diez días [5–6]. La terapia secuencial es otra opción de tratamiento de primera línea; se han alcanzado tasas de erradicación del 81-91% [5–6].
Como acción estándar, el orador recomienda uno de los siguientes esquemas [3]:
Terapia estándar 1:
- IBP 2× dosis estándar/día
- Claritromicina 2× 500 mg/día
- Metronidazol 2× 500 mg/día
Terapia estándar 2:
- IBP 2× dosis estándar/día
- Claritromicina 2× 500 mg/día
- Amoxicilina 2× 1000 mg/día
El tratamiento combinado o secuencial puede llevarse a cabo de la siguiente manera [3]:
Terapia combinada:
todo durante 5 días:
- IBP 2× dosis estándar/día
- Amoxicilina 2× 1000 mg/día
- Metronidazol 2× 500 mg/día
- Clartromicina 2× 500 mg/día
Terapia secuencial:
- durante 5 días la siguiente combinación:
- IBP 2× dosis estándar/día
- Amoxicilina 2× 1000 mg/día
directamente después durante 5 días:
- IBP 2x dosis estándar/día
- Metronidazol 2× 500 mg/día
- Claritromicina 2× 500 mg/día
Pylera® ha demostrado su eficacia
En Suiza, Pylera® [7] está aprobado como opción de tratamiento de segunda línea desde el 1.9.2018. En Alemania, este preparado lleva ya varios años en el mercado y se han logrado buenos índices de erradicación (>90%). Una ventaja es que este régimen no contiene amoxicilina, por lo que también puede utilizarse para tratar a los alérgicos a la penicilina [8,9]. No hay acuerdo sobre si debe realizarse una búsqueda de resistencia -un procedimiento relativamente complejo- y según qué criterios. Las directrices de la DGVS sugieren analizar la resistencia tras el segundo intento fallido de erradicación [1,3]. En Suiza no existe ninguna recomendación al respecto. Si se encuentra Helicobacter en las heces, se lleva a cabo un nuevo tratamiento con un régimen de segunda o tercera línea en lugar de otra endoscopia [3].
Fuente: FOMF Zúrich
Literatura:
- Enfermedades digestivas y metabólicas (DGVS): Helicobacter pylori y enfermedad ulcerosa gastroduodenal, 02/2016 Directriz S2k, www.dgvs.de
- Malfertheiner P, Link A, Selgrad M: Helicobacter pylori: perspectivas y tendencias temporales. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014; 11: 628-638.
- Halama M: Presentación de diapositivas Dr. med. Marcel Halama, Práctica de Gastroenterología Zurich. Úlcera y enfermedad por reflujo. FOMF Medicina Interna – Puesta al día, 04.12.2019, Zurich.
- Savoldi A, et al: Prevalencia de la resistencia a los antibióticos en Helicobacter pylori: una revisión sistemática y un metaanálisis en las regiones de la Organización Mundial de la Salud. Gastroenterología 2018; 155(5): 1372-1382.e17.
- Wu DC, et al.: La terapia secuencial y concomitante con cuatro fármacos es igualmente eficaz para la erradicación de la infección por H pylori. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8(1): 36-41.e1.
- Malfertheiner P, et al: Manejo de la infección por Helicobacter pylori – el Informe de Consenso de Maastricht IV/Florencia. Gut 2012; 61(5): 646-664.
- Compendio suizo de medicamentos: Pylera®, https://compendium.ch
- Malfertheiner P, et al: Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2017; 66(1): 6-30.
- Malfertheimer P, et al: Erradicación del Helicobacter pylori con una cápsula que contiene subcitrato potásico de bismuto, metronidazol y tetraciclina administrada con omeprazol frente a una terapia triple basada en claritromicina: un ensayo aleatorizado, abierto, de no inferioridad, de fase 3. Lancet 2011; 377(9769): 905-913.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(2): 18 (publicado el 6.2.20, antes de impresión).
