El uso adecuado de medicamentos inhalados en la EPOC es importante. Cada paciente debe encontrar el producto adecuado para él o ella. Esto reduce los todavía frecuentes errores durante la inhalación.
“Muchos pacientes utilizan los inhalantes de forma incorrecta”, afirma el doctor Christian Clarenbach, del Departamento de Neumología del Hospital Universitario de Zúrich. Los ensayos clínicos aleatorios ofrecen una imagen engañosa a este respecto. En este caso, suele ser necesaria una inmensa cantidad de supervisión y un entrenamiento preciso para garantizar que los participantes inhalan correctamente. Los pacientes sólo serán incluidos si pueden mantener la técnica de inhalación adecuada durante todo el estudio. En consecuencia, las tasas de adherencia se sitúan en torno al 90% o más, mientras que en la práctica diaria se alcanzan valores mucho más bajos, concretamente de alrededor de un tercio o menos; así lo demuestran los datos del mundo real.
En la práctica clínica diaria, muchos pacientes no reciben una formación adecuada sobre la técnica correcta de inhalación, lo que provoca un aumento significativo de errores críticos en el manejo de los inhalantes. Con demasiada frecuencia, la gente sigue confiando en que el farmacéutico les instruya o en que el paciente lea atentamente el prospecto. Los enlaces de Internet para la educación del paciente (manejo de vídeos del fabricante, etc.) rara vez se mencionan en la charla del médico. Sin embargo, una encuesta anónima realizada en Suiza [1] demostró que ningún médico quiere admitir realmente que es necesario mejorar la formación en este ámbito. Casi el 90% afirmó que se forma con el paciente en persona en la consulta. En la mayoría de los casos, sin embargo, no se llevó a cabo un seguimiento regular.
“Ahora bien, por desgracia, ocurre que los inhalantes no alcanzan su lugar de acción previsto en los pulmones tan fácilmente como es posible, por ejemplo, con la toma de comprimidos para otras enfermedades. Esto también se debe en gran parte a la alteración de las vías respiratorias en la EPOC”, explicó el ponente. “Las condiciones fisiológicas hacen que la aplicación correcta sea aún más importante. Esta es la única manera de lograr en última instancia el efecto deseado”. Los objetivos importantes de la terapia farmacológica de la EPOC son: Mejora de los síntomas, aumento de la capacidad de ejercicio, prevención de las exacerbaciones.
Una posible pregunta para iniciar el control de la terapia en curso es: “¿Cómo le va en la vida cotidiana con la inhalación y el dispositivo?” Si la respuesta es “bien”, el paciente deberá seguir demostrando la manipulación una vez. Si la técnica de inhalación mostrada no es correcta o si el paciente ya ha respondido “mal” a la primera pregunta, es mejor mostrarla y explicarla de nuevo seguida de un segundo intento. Repita estos pasos hasta que la técnica sea correcta. Los familiares o incluso los cuidadores pueden participar directamente en la formación. Las dificultades que sigan existiendo se documentan y – si el procedimiento no lo ha llevado a cabo el propio médico – se le comunican ahora. Si las fuentes de error no pueden eliminarse de este modo, deberá considerarse la posibilidad de cambiar el producto.
Diferentes tipos de inhalantes
Pero, ¿por dónde empezar con la formación? Independientemente del dispositivo, existen fuentes de error conocidas que deben evitarse; así lo demostró, entre otros, un estudio transversal internacional de pacientes con asma [2]. Visión general 1 enumera algunos errores conocidos.
Inhalador dosificador (IDMp): Contiene una mezcla de fármaco y propelente. Dosis liberada por el gas propulsor a alta velocidad. El tamaño de partícula deseado es de 1-2 μm. Incluso un pequeño flujo de inhalación es suficiente. Entre en cuestión para situaciones de emergencia. Sin embargo, requieren una coordinación precisa entre la liberación de una ráfaga de aerosol y la inhalación. Las instrucciones de uso se muestran en la tabla 1. Básicamente: Inhale lenta y profundamente, luego contenga la respiración durante unos segundos.
Inhalación con inhalador dosificador y cámara de cebado: Esto facilita la coordinación (el aerosol se ralentiza tras la activación y permanece en la cámara hasta la inhalación). Se reducen los depósitos no deseados de la sustancia activa orofaríngea. Sin embargo, el uso de estos dispositivos es bastante engorroso y requiere una limpieza periódica debido a la posible contaminación bacteriana. Básicamente: inhalación lenta y profunda desde el espaciador (cámara de avance) a lo largo de varias respiraciones.
Inhalación de polvo seco (IPS): Algunos ejemplos son Diskus®, HandiHaler®, Breezhaler®, Turbuhaler® o Genuair®. La coordinación ya no es un problema aquí, el manejo es comparativamente sencillo. En algunos casos, es posible el control directo por inhalación (por ejemplo, a través de una cápsula transparente). Sin embargo, es necesario un mayor flujo de inhalación e incluso una pequeña exhalación en el sistema puede provocar aglomeraciones. Las instrucciones de uso se muestran en la tabla 2 . Básicamente: Inhale rápida y profundamente, luego contenga la respiración.
Inhalador de doble chorro (“inhalador de niebla suave”): “hermafrodita” de nebulizador e inhalador dosificador. Es actualmente el único nebulizador de líquidos sin alimentación eléctrica externa. Especialmente adecuado para pacientes con constricción grave de las vías respiratorias y problemas de coordinación, ya que la fina nube de pulverización se propaga más lentamente y permanece en la habitación más tiempo que con un IDM accionado por propelente.
Inhalación húmeda/nebulizador: No requiere coordinación, también puede utilizarse en hogares, hospitales y durante las exacerbaciones. Se pueden combinar diferentes sustancias activas. En general, se pueden producir mayores cantidades de aerosol. Sin embargo, la terapia dura entre cinco y diez minutos. La secreción pulmonar está parcialmente licuada y puede toserse con más facilidad. La regla básica es: inspire lenta y profundamente.
Consideraciones antes de entregar un titular
Para seleccionar un inhalante adecuado, primero hay que evaluar al propio paciente: ¿Es capaz de coordinarse? ¿Cuánto poder de inspiración aporta? ¿Cuál es su preferencia, cómo es de adherente? En este contexto, la edad y las comorbilidades naturalmente también desempeñan un papel.
También existen factores de enfermedad. Una obstrucción grave puede reducir el flujo de inhalación adecuado. Además, la estrategia terapéutica para la EPOC debe ser diferente a la del asma.
Los cuidadores también forman parte de un concepto de tratamiento holístico. Merece la pena, sobre todo en el caso de las personas mayores, incluir a familiares o compañeros en la formación, según el principio “cuatro ojos ven más que dos”. Además, el médico de cabecera debe ser informado sobre el inhalador utilizado y el perfil de inhalación correspondiente, al igual que el farmacéutico y los cuidadores.
Todos los fabricantes ofrecen también material de formación e información, así como dispositivos placebo para la práctica.
Fuente: Día de la EPOC, 11 de noviembre de 2017, Zúrich
Literatura:
- Clarenbach CF, Nicod LP, Kohler M: Gestión del asma en el mundo real con dispositivos inhaladores en Suiza: resultados de la encuesta sobre el asma. J Thorac Dis 2016 Nov; 8(11): 3096-3104.
- Westerik JA, et al: Características de los pacientes que cometen errores graves con un inhalador de polvo seco y asociación con acontecimientos relacionados con el asma en un entorno de atención primaria. J Asthma 2016; 53(3): 321-329.
- Rothe T: Terapia de inhalación – Parte 2: Técnica de inhalación y sustancias activas. Foro Med Suiza 2014; 14(21): 426-430.
PRÁCTICA GP 2017; 12(12): 33-35
