La teledermatología en la práctica

En el sistema sanitario suizo, la telemedicina es un instrumento importante en la atención médica aguda desde hace 20 años. Para los problemas agudos y generales de salud, los servicios digitales son el primer puerto de escala para muchas personas y ahora también forman parte firmemente de la cartera de las aseguradoras sanitarias. Debido a los diagnósticos basados en imágenes morfológicas, la dermatología está predestinada a la aplicación de estas tecnologías como casi ninguna otra disciplina.

En el sistema sanitario suizo, la telemedicina es un instrumento importante en la atención médica aguda desde hace 20 años. Para los problemas de salud agudos y generales, los servicios digitales son el primer puerto de escala para muchas personas y ahora también forman parte firmemente de la cartera de las aseguradoras sanitarias [1].

La dermatología está más predestinada para la aplicación de estas tecnologías que cualquier otra disciplina debido a sus diagnósticos basados en imágenes morfológicas. Por ello, el uso de las tecnologías de telecomunicación se está abriendo camino cada vez más en el trabajo dermatológico [2]. Tanto en el diagnóstico como en la consulta y el triaje, se puede recurrir a un amplio corpus de conocimientos científicos.

El objetivo de este artículo es proporcionar a los dermatólogos conocimientos sobre los ámbitos de aplicación de la teledermatología evaluados científicamente e informarles sobre la integración de la teledermatología en la práctica médica. La formación continua es adecuada para especialistas en dermatología en clínicas y consultas, así como para asistentes en formación continua.

El contenido abordará las formas de aplicación teledermatológica, destacará los requisitos para el trabajo digital, presentará áreas de aplicación evaluadas científicamente y describirá la integración práctica mediante un ejemplo práctico.

Formas de teledermatología

La Sociedad Suiza de Dermatología y Venereología está a favor de las consultas telemédicas en el campo de la dermatología y las considera una buena alternativa al contacto directo con el paciente. Según la empresa, la primera prioridad es la calidad y la seguridad de las ofertas. Además, debe garantizarse la eficiencia económica de la aplicación [3].

El término telemedicina es un término colectivo para varios conceptos de asistencia médica en los que los servicios médicos en las áreas de diagnóstico, terapia y rehabilitación, así como el asesoramiento en la toma de decisiones médicas, se llevan a cabo a distancia utilizando las tecnologías de la información y la comunicación [4]. Las ofertas telemédicas en dermatología pueden diferenciarse en consultas síncronas y asíncronas. En la telemedicina sincronizada, comúnmente conocida como videoconsultas, el personal médico está directamente conectado con el paciente. Existe, por tanto, una sincronía temporal con una separación local.

Las ventajas de la telemedicina sincrónica están principalmente del lado de las personas tratadas: Las consultas médicas o las sesiones de formación especializada para pacientes son posibles sin necesidad de desplazamientos ni tiempos de espera. Las ventajas para el personal de la consulta son una reducción del contacto personal con los pacientes, por ejemplo en el mostrador de registro, así como un ambiente de trabajo más tranquilo debido a la reducción del flujo de pacientes. Desde el punto de vista del médico, un punto esencial permanece inalterado en la telemedicina sincrónica: Ambas partes siguen teniendo que estar presentes al mismo tiempo para la consulta médico-paciente: sigue siendo necesaria una cita fija y el tiempo necesario para la consulta médico-paciente no cambia. El resultado es que la videoconsulta reproduce los procesos existentes en un entorno digital sin modificarlos por parte del médico ni hacerlos más eficaces [5].

Las ofertas con desfase temporal generan ganancias de eficiencia en la práctica

En la consulta asíncrona, los pacientes describen sus preocupaciones por escrito. Esta telemedicina diferida permite el intercambio médico con los pacientes sin necesidad de estar disponible al mismo tiempo. El historial médico se realiza mediante una solución digital, por ejemplo, a través de un chatbot intuitivo o un formulario de historial médico. En este contexto, la aplicación digital pregunta por los factores más importantes, como los síntomas, las alergias y las enfermedades previas. También se tienen en cuenta las terapias anteriores. Además del historial médico, los pacientes suben fotos de sus lesiones cutáneas. La solución digital procesa la información y los documentos obtenidos y los transmite a los médicos pertinentes. Por lo tanto, las partes no tienen que ocuparse del asunto al mismo tiempo. Los pacientes reciben información sobre su solicitud por escrito en el caso de un servicio de telemedicina asíncrono. Estos datos están protegidos de acuerdo con las normas vigentes de la nueva Ley suiza de protección de datos y la DSGVO, asegurados por factores de autenticación y autorización adecuados. El especialista evaluador envía un documento individualizado con un diagnóstico y la correspondiente recomendación terapéutica en un plazo de tiempo predefinido. Gracias a la documentación escrita, es posible volver a consultar una recomendación más adelante y comunicar los algoritmos de terapia secuencial a los pacientes con mayor facilidad. Encuestas recientes muestran un alto grado de satisfacción entre los pacientes que han recurrido a este tipo de asesoramiento teledermatológico [6]. Para los afectados por un problema cutáneo, esto se traduce en una rápida disponibilidad de información y recomendaciones preparadas de forma comprensible, así como en un acceso más fácil a la atención dermatológica y un alto grado de participación [7]. En un estudio de Otten et al. El 86,6% de los encuestados declaró que su preocupación había quedado aclarada por la investigación [8].

A diferencia de la videoconsulta clásica, los procesos de la consulta de dermatología pueden modificarse con las consultas diferidas: El personal médico puede estructurar de forma independiente cuándo deben procesarse los casos digitales. Gracias a las herramientas digitales disponibles, los procesos y procedimientos pueden hacerse así más eficientes, lo que permite una mayor capacidad para los casos difíciles en la consulta y, por tanto, una mejora directa de la asistencia [6]. Además, la calidad de la imagen es significativamente superior a la de una videollamada, lo que contribuye en gran medida a la calidad de los diagnósticos en la práctica dermatológica. A la hora de hacer fotos, los smartphones son ahora capaces de ofrecer una calidad de imagen aceptable incluso cuando la imagen no está bien iluminada, sin distorsionar al mismo tiempo la autenticidad del color.

Diferentes conceptos asistenciales para la telemedicina asíncrona

En el campo de la teledermatología asíncrona, es decir, diferida en el tiempo, cabe distinguir entre modelos de plataforma cerrada y abierta. En los modelos cerrados, los médicos empleados procesan las solicitudes de los pacientes de forma asíncrona y digital. Esto permite concentrar las solicitudes en un número reducido de personal especializado.

Esto contrasta con el modelo de plataforma abierta, en el que cada dermatólogo tiene la oportunidad de evaluar digitalmente los casos existentes y/o nuevos. Si una consulta no puede responderse digitalmente debido a ambigüedades o a una calidad de imagen insuficiente, o si es necesaria una biopsia, el paciente se presenta en persona en la consulta. Esto crea un vínculo entre la propia práctica analógica y la digital.

Las ventajas para los consultorios participantes se derivan del aumento de la eficacia y de la facilidad para participar en la transformación digital. A diferencia de los enfoques cerrados de la telemedicina asíncrona, en los que unos pocos médicos se benefician de los casos de teledermatología, el modelo de plataforma facilita el acceso a todos los participantes. De este modo, los casos fácilmente tratables y rentables quedan al cuidado de los médicos generalistas. Por el contrario, una digitalización de la dermatología desvinculada de las estructuras asistenciales locales conduce a una dicotomía: las personas con un problema cutáneo reciben diagnósticos digitales y recomendaciones de actuación. Sin embargo, si es necesaria una presentación en consulta, se ven obligados de nuevo a los tiempos de espera habituales para una cita y experimentan un alto grado de pérdida de información, ya que el caso tiene que ser trabajado de nuevo por un médico.

Condiciones y requisitos generales

Existe un consenso entre los expertos en dermatología sobre el hecho de que un tratamiento teledermatológico de calidad garantizada puede suponer un valor añadido en la asistencia. Su uso depende de si cabe esperar un beneficio adicional relevante para los pacientes sin desventajas para ellos o para el personal médico. Los requisitos pueden derivarse en consecuencia. Debe garantizarse de antemano que el equipo de software y hardware para el uso de procedimientos teledermatológicos está disponible y asegurado en términos de protección de datos. La implementación técnica también debe cumplir la normativa de protección de datos en cuanto a documentación, almacenamiento y difusión de la información. Por ejemplo, los correos electrónicos no cifrados y los servicios de mensajería no cumplen los requisitos correspondientes. Además, es necesario que todas las personas implicadas conozcan las particularidades de los productos teledermatológicos. Además del personal médico, también incluye al personal de la consulta y a los pacientes [7].

Posibles usos y ámbitos de aplicación

El uso de la teledermatología es diverso y los estudios son exhaustivos. Disponemos de evaluaciones científicas para el diagnóstico, el triaje, los controles de seguimiento y los cuidados postoperatorios.

En el marco del triaje teledermatológico, los médicos pueden evaluar qué casos deben examinarse in situ en la consulta según la presentación digital y en qué casos es suficiente un diagnóstico digital con recomendaciones de actuación. Si la herramienta se utiliza eficazmente, se eliminan las consultas in situ evitables y se liberan capacidades de la consulta [9].

También existe un alto grado de concordancia en el contexto del diagnóstico. Un estudio de Sondermann et al. pudo demostrar, por ejemplo, que en los casos diagnosticados inicialmente teledermatológicamente, el diagnóstico era concordante en el 97% de los casos cuando se realizaba una segunda evaluación [10]. Además, el diagnóstico puede realizarse digitalmente para la mayoría de los afectados. Las cifras de OnlineDoctor, líder del mercado de la teledermatología en Suiza, muestran que el 85% de todos los casos se completan digitalmente. Esto coincide con las tasas de finalización de otros proveedores de teledermatología [8].

Otros ámbitos de aplicación de la teledermatología asíncrona en un modelo de plataforma son el seguimiento de enfermedades crónicas, así como el seguimiento postoperatorio y el control de heridas [11]. Los desplazamientos y los tiempos de espera se eliminan para los pacientes con una enfermedad crónica gracias a las revisiones teledermatológicas periódicas. El seguimiento en este caso está orientado a la demanda y permite así intervenir más rápidamente si la terapia no tiene éxito o se deteriora. Por parte del médico, cabe destacar el ahorro de tiempo, la flexibilidad y los incentivos económicos. El seguimiento de las terapias sistémicas a largo plazo también ha sido evaluado científicamente y puede representarse teledermatológicamente: Los ajustes de la dosis, la información sobre los posibles efectos secundarios y el tiempo y el alcance del éxito esperado de la terapia pueden realizarse de forma digital y analógica comparable [6].

Estado de la investigación sobre el uso de controles de progreso digitales

En lo que respecta al seguimiento teledermatológico, la calidad de los cuidados de la psoriasis, el acné y la dermatitis atópica ha sido ampliamente investigada [13–15]. Los ensayos controlados aleatorios demuestran un equivalente. En un estudio estadounidense, los enfermos de psoriasis y sus médicos de cabecera pudieron compartir consultas, imágenes y otra información de forma digital con los especialistas dermatológicos. Como resultado, el seguimiento digital de los progresos fue igualmente eficaz [13]. Diseños de estudio similares muestran los mismos efectos para la dermatitis atópica y el acné: Los afectados mostraron un resultado de tratamiento clínico equivalente en comparación con el grupo de control, que recibió consultas análogas [15].

La teledermatología en la práctica

En Suiza, una de cada cuatro consultas dermatológicas utiliza el producto OnlineDoctor para las consultas teledermatológicas. La plataforma permite a los especialistas médicos analizar eficazmente los casos existentes y los nuevos, respetando la normativa sobre protección de datos. El dermatólogo se registra gratuitamente en OnlineDoctor con un texto descriptivo y una foto. Las personas con una enfermedad cutánea utilizan la página web www.onlinedoctor.ch para elegir qué especialista dermatológico debe realizar el diagnóstico. El interesado paga 55 francos suizos por la consulta, de los que OnlineDoctor retiene una parte para el funcionamiento de la plataforma. El resto se abona a los dermatólogos a final de mes por cada caso.

Para la recogida de los resultados, OnlineDoctor utiliza un asistente de chat interactivo que se adapta a la enfermedad cutánea que se desea aclarar y se ajusta a las particularidades de la solicitud. El asistente de chat también guía a los pacientes a la hora de hacer fotos para garantizar que los ángulos de visión y la exposición sean óptimos.

La evaluación de los cuadros clínicos teledermatológicos comunes se realiza en un máximo de 48 horas. Para ello, los médicos disponen de módulos de texto formulados, estructurados y comprensibles para los profanos. Los contenidos se adaptan a las especificidades de la comunicación digital e incluyen recomendaciones terapéuticas posibles y factibles para la persona afectada en el entorno doméstico. Además, existen plantillas para cursos secuenciales que pueden aplicarse en función de la gravedad y la mejora del estado de la enfermedad. Además del diagnóstico individual y las recomendaciones terapéuticas, se puede enviar información adicional a los pacientes. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la prevención de recaídas, la intensificación de la terapia y las aplicaciones complejas de los agentes terapéuticos. Cada dermatólogo tiene acceso a un archivo personal a través de OnlineDoctor en el que se documentan todos los pasos del trabajo. De este modo, se puede remitir a las consultas anteriores en caso de que surja alguna duda. Si es necesario, se puede ofrecer una cita de presentación física en la consulta.

Aplicación en la práctica diaria

A partir de una encuesta realizada a 30 usuarios médicos, cada uno de los cuales había diagnosticado digitalmente al menos 30 casos al mes, se pueden extraer conclusiones de la práctica diaria. Sólo en un uno por ciento de los casos falta más información y es necesario volver a ponerse en contacto con el paciente por correo electrónico, teléfono o mensaje de texto. La utilización de los módulos de texto existentes es posible en el 75% de los casos, por lo que sólo hay que realizar pequeños ajustes en el texto. Sólo al 15% de los pacientes se les recomienda una visita física a la consulta tras la consulta digital, por ejemplo para realizar una biopsia o un examen dermatoscópico.

Integración práctica en la práctica diaria

En el sentido del denominado enfoque digital primero, la herramienta OnlineDoctor permite a una consulta dermatológica hacer un amplio uso de la teledermatología. Los pacientes pueden mantener sus citas como consultas digitales si esto tiene sentido desde el punto de vista médico y lo desea el paciente. El equipo de la consulta decide qué casos nuevos y existentes son adecuados para el tratamiento digital en función de la demanda. De este modo, los conocimientos médicos in situ pueden combinarse con diagnósticos digitales rápidos. El apoyo personal puede combinarse de forma eficaz e individualizada con el apoyo digital. De este modo, el personal médico gestiona activamente el flujo de pacientes, puede ofrecer un diagnóstico y ayuda médica más rápidamente en los casos poco claros y tramitar los casos con mayor celeridad.

Aumento del número de casos y mayor libertad horaria gracias a la primacía de lo digital

El Dr. Paul Scheidegger, cofundador de OnlineDoctor y dermatólogo con consulta propia en Brugg, ha estructurado sus actividades de acuerdo con este enfoque de “lo digital primero” y puede así utilizar los recursos humanos de la mejor manera posible en beneficio de sus pacientes.

El motor central es la gestión activa del colectivo de pacientes desde la perspectiva de la práctica. El llamado check-in inteligente permite decidir eficazmente qué casos deben atenderse in situ en términos de triaje. La base es una comunicación exhaustiva de la oferta por parte de todo el personal de la consulta: para ello, el personal de la consulta participó en cursos de formación en AMP de OnlineDoctor. A través del enlace de teledermatología de la página web y por teléfono, el equipo informa de forma proactiva y exhaustiva sobre la posibilidad de consulta digital en términos de triaje digital. También hay enlaces de teledermatología en el perfil de Google de la consulta. Para la conversación telefónica con los pacientes, el personal de la consulta dispone de un cuestionario que utiliza para decidir qué casos pueden tratarse teledermatológicamente. Esta formación aumenta masivamente la eficacia en la consulta y permite una alta calidad en la comunicación directa con el paciente. Para los pacientes que ya están en la consulta, también hay material informativo fácilmente comprensible en forma de folletos, octavillas y tarjetas de visita. De este modo, no sólo los casos agudos, sino también los pacientes con enfermedades crónicas pueden beneficiarse del servicio de teledermatología de la consulta. El Dr. Scheidegger y su personal discuten individualmente si, por ejemplo, una consulta digital es adecuada y deseada por el paciente para una cita de seguimiento o control. La aplicación consecuente de la estrategia “digital-first” permite al Dr. Scheidegger utilizar sus propias competencias médicas de la mejor manera posible en beneficio de los afectados. Así, en cuanto a su especialización médica, define activamente a qué pacientes le gustaría tratar en la consulta in situ. El aumento de la eficacia también le permitió contratar más personal médico y reducir considerablemente los tiempos de espera de los pacientes. El acceso rápido y cómodo a la ayuda médica también aumentó significativamente la satisfacción de las personas atendidas en su consulta desde la introducción del servicio de teledermatología.

Mensajes para llevarse a casa

• La dermatología está predestinada a la aplicación de tecnologías telemédicas debido a sus diagnósticos basados en imágenes morfológicas.
• Un tratamiento teledermatológico de calidad garantizada puede suponer un valor añadido en la asistencia.
• A diferencia de la videoconsulta clásica, las consultas en diferido optimizan los procesos en la consulta de dermatología.
• El uso de la teledermatología es diverso y los estudios son exhaustivos. Se dispone de evaluaciones científicas para el diagnóstico, el triaje, el seguimiento y los cuidados postoperatorios.
• El cuidado personal de los pacientes puede combinarse de forma eficaz e individualizada con la atención digital mediante el uso de la teledermatología. De este modo, el personal médico gestiona activamente el flujo de pacientes, puede ofrecer un diagnóstico y ayuda médica más rápidamente en los casos poco claros y tramitar los casos con mayor celeridad.

Literatura:

1. von Gossler C, Klauser C: Telemedicina en Suiza – el ejemplo de Medgate. Dtsch Med Wochenschr 2017; 142(05): 334-339; doi: 10.1055/s-0042-111357.
2. Maltagliati-Holzner P: Teledermatología en Suiza. Ejemplos de aplicación para el tratamiento de problemas dermatológicos basados en un centro telemédico. Dermatólogo 2019; 70: 329-334; doi: 10.1007/s00105-019-4401-0.
3. Sociedad Suiza de Dermatología y Venereología. Documento de posición sobre telemedicina: Dermatólogos sobre telemedicina. October 2021; www.derma.ch/dam/jcr:d6f86c98-f3fa-4e36-9e66-7863425c4cbd/211020_Positionspapier_Telemedizin-2.pdf (retrieved 04.03.2022).
4. Asociación Médica Federal. Métodos telemédicos en la atención al paciente – localización conceptual. En Internet: www.bundesaerztekammer.de: www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Telemedizin_Telematik/Telemedizin/Telemedizinische_Methoden_in_der_Patientenversorgung_Begriffliche_Verortung.pdf (a 26.11.2021).
5. Brinker T, Hekler A, von Kalle C: Teledermatología: comparación de la videoconferencia de almacenamiento y transmisión frente a la videoconferencia interactiva en directo. JMIR 2018; 11871; doi: 10.2196/11871.
6. Reinders P, Otten M, Augustin M, et al: Campos de aplicación de la teledermatología. Dermatólogo 2021; doi: 10.1007/s00105-021-04917-y.
7. Augustin M, Wimmer J, Biedermann T, et al: Praxis der Teledermatologie. Directrices de los dermatólogos de habla alemana. J Dtsch Dermatol Ges 2018 Jul; 16 Suppl 5: 6-57; doi: 10.1111/ddg.13512.
8. Otten M, Greis C, Reich K: Evaluación de una aplicación teledermatológica de almacenamiento y envío en Alemania: la perspectiva de los pacientes. J Dtsch Dermatol Ges 2021 oct: 109; doi: 10.3205/21dkvf276.
9. Zakaria A, et al: El sistema de triaje teledermatológico puede reducir los costes. JAMA Dermatol 2020; doi: 10.1001/jamadermatol.2020.4066.
10. Sondermann W, von Kalle C, Utikal JS, et al: Evaluación científica externa de la primera aplicación de teledermatología sin contacto directo con el paciente en Alemania (“Online Hautarzt – AppDoc”). Hautarzt 2020; 71(11): 887-897.
11. Berndt R, Preik P, Takenga C: TeleDermatologie. Solución de práctica teledermatológica ^mSkin®. El Dermatólogo 2019(5); doi: 10.1007/s00105-019-4375-y.
12. Armstrong AW, Johnson MA, Lin S, et al: Atención en línea centrada en el paciente y de acceso directo para el tratamiento de la dermatitis atópica: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Dermatol 2015; 151(2): 154-160; doi: 10.1001/jamadermatol.2014.2299.
13. Armstrong AW, Ford AR, Chambers CJ, et al: Atención en línea frente a atención presencial para mejorar la calidad de vida en la psoriasis: un ensayo de equivalencia controlado y aleatorizado 24 de noviembre de 2018; doi: 10.1016/j.jid.2018.09.039.
14. Frühauf J, Kröck S, Quehenberger F, et al: Teledermatología móvil para ayudar a los pacientes a controlar el acné de alta necesidad: un ensayo controlado aleatorizado. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29(5): 919-924; doi: 10.1111/jdv.12723.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2023; 33(6): 14-18