El beneficio del cribado del cáncer de pulmón en grupos de riesgo definidos ha quedado demostrado en dos grandes estudios. En las fases iniciales de la enfermedad, la resección limitada con linfadenectomía es el tratamiento de elección.
El carcinoma bronquial primario es una de las neoplasias malignas más frecuentes en todo el mundo. En Suiza, es el segundo tumor maligno más frecuente en los hombres, con una incidencia del 11,9%. En las mujeres, la incidencia es del 8,7%, lo que lo convierte en el tercer tumor más frecuente. Con un 21,9%, el carcinoma bronquial presenta la mayor mortalidad asociada a un tumor en los hombres y, con un 15,4%, la segunda más alta en las mujeres después del carcinoma de mama [1].
El pronóstico a más largo plazo depende del estadio clínico de la enfermedad tumoral en el momento del diagnóstico. En consecuencia, la tasa de supervivencia a 5 años es del 80-90% para el estadio IA1-IA3, del 73% para el estadio IB, del 65% para el IIA, del 56% para el IIB, del 41% para el IIIA, del 24% para el IIIB y del 12% para el IIIC. Basándose en estos datos de supervivencia, en el mismo estudio se publicaron las recomendaciones para la octava edición de la clasificación TNM para el CPNM con los correspondientes cambios en los estadios clínicos [2].
Detección precoz del CPNM: resultados actuales de nuevos estudios
El hecho de que el pronóstico sea relativamente bueno en una fase temprana de la enfermedad y de que el carcinoma bronquial sea una de las principales neoplasias malignas en mujeres y hombres ha dado lugar a diversos estudios internacionales sobre el cribado del carcinoma bronquial en los últimos años.
El estudio más amplio, el “National Lung Screening Trial” (NLST) de Norteamérica, publicado en 2011, aleatorizó a 53 454 pacientes con un riesgo definido. Un grupo recibió tomografía computarizada de “baja dosis” (LDCT) durante tres años consecutivos, el otro grupo sólo recibió una radiografía de tórax convencional. En el grupo de LDCT, se cumplió el criterio de valoración primario de una reducción del 20% en la mortalidad por cáncer de pulmón y se dio por finalizado el estudio. Se desconoce en qué medida se habría reducido la mortalidad por cáncer de pulmón si el estudio hubiera continuado. La mortalidad global se redujo en un 6,7%. El número necesario para realizar el cribado fue de 320 pacientes en riesgo para prevenir la muerte [3].
El mayor ensayo aleatorizado de Europa y el segundo del mundo es el ensayo holandés-belga de cribado del cáncer de pulmón (NELSON), que comenzó en 2003. Los datos completos se esperan para diciembre de 2018, pero los contenidos principales ya se presentaron en septiembre de 2018 en la “Conferencia Mundial sobre el Cáncer de Pulmón” en Toronto [4,5]. Se incluyeron fumadores actuales o ex fumadores con diez años o menos de abstinencia, con más de 15 cigarrillos/día durante 25 años o más de diez cigarrillos/día durante 30 años. El estudio concluye que el 50% de los carcinomas se diagnosticaron en un estadio temprano, el 65-70% en estadio IA-II. El 70% de los carcinomas del grupo de control estaban en estadio III-IV. La mortalidad por cualquier causa se redujo en un 26% durante un periodo de 10 años en los pacientes varones de alto riesgo y hasta en un 61% en las mujeres.
Entre enero de 2016 y noviembre de 2018, los datos actuales de la Fundación para el Diagnóstico Pulmonar están disponibles en este país: Se realizaron 961 exámenes. El desglose de los grupos de riesgo puede consultarse en la tabla 1. Entre los examinados, se diagnosticaron cinco carcinomas bronquiales nuevos, dos en estadio IA y una persona cada uno en estadio IIA, IIIA y IV. 102 personas se sometieron a la deshabituación tabáquica.
Datos sobre resecciones limitadas (sublobulares) para el CPNM
Los resultados de los estudios de cribado también son notables en lo que respecta a las opciones terapéuticas quirúrgicas. El ensayo NELSON pudo demostrar que el 65-70% de los carcinomas corresponden a un estadio IA-II [4]. ¿Qué significan estos resultados en términos de terapia quirúrgica?
En los últimos años se ha investigado intensamente si una resección limitada en el sentido de una segmentectomía o una resección extraanatómica (en cuña) representa una alternativa sensata a la lobectomía clásica, tanto desde el punto de vista oncoquirúrgico como general. La intención de realizar una segmentectomía es preservar la mayor cantidad posible de tejido pulmonar sano, lo que resulta especialmente beneficioso en pacientes con una reserva pulmonar limitada.
Los datos sobre la resección de segmentos parecen controvertidos en un principio. Diversos estudios realizados desde 1990 hasta aproximadamente 2012 muestran una clara ventaja en términos de supervivencia global, así como libre de recidiva, a favor de la lobectomía en todos los estadios tratables quirúrgicamente, especialmente en los estadios I y II [6,7]. Wolf et al. sin embargo, demostraron que en las segmentectomías con linfadenectomía mediastínica, la tasa de recidiva local y la supervivencia libre de recidiva eran idénticas. Esto fue notable y dio lugar a estudios más detallados centrados en el respeto de la anatomía segmentaria y la linfadenectomía sistemática [8]. El desarrollo de la técnica quirúrgica mínimamente invasiva en la dirección de una verdadera resección del segmento anatómico (no una simple resección en cuña) fue decisiva. Esto respeta automáticamente el drenaje linfático predeterminado anatómicamente y la extirpación quirúrgica radical a pesar de la resección limitada que salva el parénquima [9].
Altorki et al. 2014 y Tsutani et al. 2013 mostraron tasas de supervivencia iguales a diez años en el estadio IA, así como en la supervivencia libre de recidiva a tres años en los adenocarcinomas. Del mismo modo, el estudio retrospectivo de Kodama et al. 2016 (312 pacientes con estadio clínico cT1 N0 M0) no hubo aumento de la tasa de recidiva local ni diferencias en la supervivencia global en el grupo de resección segmentaria [10–12].
La influencia positiva en la función pulmonar postoperatoria tras una resección limitada se ha demostrado en algunos estudios [13,14].
Importancia de la linfadenectomía mediastínica
Como ya se ha mencionado, la influencia de una linfadenectomía mediastínica consistente y suficiente con respecto a la supervivencia libre de recidiva es un aspecto importante. Ludwig et al. y Gulack et al. demostraron que una ventaja en la supervivencia está asociada a un número creciente de ganglios linfáticos resecados [15,16].
Asimismo, el trabajo de Stiles et al. el impacto de la linfadenectomía en el CPNM estadio IA. Se demostró una clara ventaja en términos de supervivencia a largo plazo, así como de supervivencia sin recidiva, para la resección sublobar con linfadenectomía en comparación con la resección sublobar sin linfadenectomía [17].
Impacto de este desarrollo en la cirugía torácica diaria
En el Centro Quirúrgico de Zúrich de la Clínica Hirslanden asistimos efectivamente a un aumento constante de la proporción de resecciones de segmentos anatómicos. Además, se ha producido un aumento general del número de todas las resecciones anatómicas desde principios de 2015 (Fig. 1 y Tab. 2).
Resultados del último periodo en detalle
Entre enero de 2016 y septiembre de 2018, se realizaron 194 resecciones anatómicas en nuestra institución, de las cuales 123 (63%) fueron lobectomías. El número de resecciones de segmentos anatómicos fue de 71 pacientes (37%), frente a los 13 pacientes (23%) de 2015, y ya aumentó a 33 pacientes (44%) en 2017. Se esperan aproximadamente 42 pacientes (46%) para finales de 2018.
El tiempo quirúrgico fue de media 25 minutos más largo para las lobectomías con 112 minutos (+/- 31) que para las resecciones segmentarias con 87 minutos (+/- 25). A los 13 días (+/- 5), la duración de la hospitalización tendió a ser dos días más larga para las lobectomías. Más del 70% de las operaciones de resección segmentaria se realizaron por vía toracoscópica, y algo menos de la mitad de las lobectomías fueron mínimamente invasivas (Tab. 3).
En casi tres cuartas partes de todos los pacientes, el diagnóstico postoperatorio fue cáncer de pulmón de células no pequeñas (Fig. 2).
Entre las lobectomías, la proporción de CPNM fue de 94 pacientes (76%), seguida de hallazgos benignos o infecciosos con un 14% y metástasis con un 6%. En las resecciones segmentarias, la proporción de CPNM fue de 50 pacientes (70%), así como de un 15% de hallazgos benignos e infecciosos y un 14% de metástasis.
Histológicamente, el 66% de los CPNM eran de tipo adenocarcinoma, el 23% carcinoma de células escamosas, el 7% carcinoide, el 3% carcinoma pleomórfico y el 1% carcinoma de células grandes (Fig. 2).
Las figuras 3 y 4 muestran cada una la distribución de los estadios clínicos postoperatorios de las lobectomías (fig. 3) y las resecciones segmentarias (fig. 4).
Morbilidad y mortalidad
La mortalidad a 30 días de todas las resecciones anatómicas (n=194) fue de tres muertes (1,5%).
La morbilidad global fue del 9,5%, sin que se encontraran diferencias en ninguno de los grupos. La complicación más frecuente fue una fuga de aire persistente (definida >7 días), seguida de neumonía, empiema postoperatorio, complicaciones cardiacas como fibrilación auricular y hematoma/hemorragia postoperatoria.
Debate
La tendencia hacia las resecciones oncológicas modernas, que salvan cada vez más pulmones, es claramente reconocible en nuestra institución desde 2015. Esto demuestra que se está aplicando un concepto cada vez más a medida no sólo en el tratamiento farmacológico de los carcinomas pulmonares, sino también en la cirugía. No ha habido cambios en términos de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, la proporción de operaciones mínimamente invasivas está aumentando y la duración de las estancias hospitalarias tiende a ser menor.
La correcta ejecución técnica de una resección segmentaria (a lo largo de las estructuras anatómicas) es de gran importancia para proceder finalmente de forma radical oncoquirúrgica a pesar de una resección limitada. Sólo entonces la supervivencia libre de recidivas será tan buena como en el pasado, cuando la lobectomía era la regla de oro. Curiosamente, el 80% de las resecciones segmentarias que realizamos mostraron un estadio postoperatorio I-IIB. Los diez pacientes restantes mostraron una situación N2 oculta en la mayoría de los casos. Son precisamente estos “understagings”, algunos de los cuales ya se han detectado intraoperatoriamente, los que siempre avivarán el debate sobre si la tendencia puede prevalecer. Dyas et al. pudieron demostrar en 2018, basándose en un estudio prospectivo de 1.444 pacientes, que a pesar de la tomografía computarizada de tórax, la PET-TC y el esclarecimiento posterior, existía una situación N2 oculta en el 10% de los pacientes con CPNM clasificado como estadio I y en el 21% de los clasificados como estadio II [18]. La influencia positiva de la linfadenectomía en la supervivencia libre de recidiva se ha demostrado en varios estudios [15–17]. Basándonos en estos datos, todos nuestros pacientes con CPNM se someten a una linfadenectomía mediastínica radical. El diagnóstico rápido intraoperatorio, también en las estaciones de los ganglios linfáticos, es de suma importancia y constituye una fuente de información muy importante para establecer el rumbo correcto desde el principio, especialmente en el caso de resecciones limitadas.
Mensajes para llevarse a casa
- Dos importantes estudios internacionales demuestran el beneficio del cribado del cáncer de pulmón en grupos de riesgo definidos.
- El tratamiento de elección en los estadios iniciales es la resección limitada (resección de segmento anatómico) con linfadenectomía, preferiblemente mínimamente invasiva o asistida por robot.
Literatura:
- Krebsliga: El cáncer en Suiza: cifras importantes. 2016.
- Goldstraw P, et al: The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 2016 Ene; 11(1): 39-51.
- Aberle DR, et al: Reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón con el cribado mediante tomografía computarizada de baja dosis. N Engl J Med 2011; 365: 395-409.
- De Koning H, et al: Effects of volume CT lung cancer screening: Mortality results of the NELSON randomized-controlled population based trial. Conferencia Mundial sobre el Cáncer de Pulmón 2018; Resumen PL02.05.
- Zhao YR, et al: Estudio NELSON de cribado del cáncer de pulmón. Imágenes del cáncer 2011; 11(1A): S79-S84.
- Grupo de estudio del cáncer de pulmón: Ensayo aleatorizado de lobectomía frente a resección limitada para el cáncer de pulmón de células no pequeñas T1 N0. Anales de cirugía torácica 1995; 60(3): 615-623.
- Whitson A, et al: Supervivencia tras lobectomía frente a segmentectomía para el cáncer de pulmón no microcítico en estadio I: un análisis basado en la población. Anales de cirugía torácica 2011; 92(6): 1943-1950.
- Wolf AS, et al: Lobectomía frente a resección sublobar para cánceres de pulmón no microcíticos pequeños (2 cm o menos). Anales de cirugía torácica 2011; 92(5): 1819-1825.
- Koike T, et al: Análisis de los factores de riesgo de la recidiva locorregional tras la resección sublobar en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio clínico IA. Revista de cirugía torácica y cardiovascular 2013; 146 (2): 372-378.
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- Tsutani Y, et al. Resultados oncológicos de la segmentectomía comparada con la lobectomía para el adenocarcinoma de pulmón en estadio clínico IA: Análisis por comparación de puntuación de propensión en un estudio multicéntrico. Revista de cirugía torácica y cardiovascular 2013; 146(2): 358-364.
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- Stiles BM, et al: La importancia de la disección de los ganglios linfáticos que acompaña a la resección en cuña en el cáncer de pulmón en estadio clínico IA. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 51(3): 511-517.
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InFo ONCOLOGÍA & HEMATOLOGÍA 2018; 6(6): 4-7.
