La terapia antipruriginosa alivia el sufrimiento

El prurigo crónico se caracteriza por pápulas y nódulos persistentes en la piel y actualmente se define como una enfermedad por derecho propio. Sin embargo, esto no siempre fue así: durante décadas, el prurigo se caracterizó por ideas erróneas y malentendidos. En este contexto, al prurigo también se le denominaba “enfermedad Cenicienta”. Entretanto, los esfuerzos de investigación han dado sus frutos, de modo que actualmente se dispone de un biológico autorizado y otros principios activos sistémicos se encuentran en fases avanzadas de desarrollo clínico.

Cuando el prurito crónico se convierte en prurigo crónico debido a un ciclo de picor-rascado, suele asociarse a un alto nivel de angustia (Recuadro). >En la actualidad, el prurigo crónico y nodular se describe como una dermatosis neuroinflamatoria caracterizada por un prurito crónico (que persiste durante 6 semanas), así como por una historia positiva de rascado repetido y el desarrollo de lesiones de prurigo, explicó la Dra. Mirjana Maiwald, del Centro de Dermatología del Lago de Zúrich, en Zúrich [1]. Mientras que el prurigo simple subacuta se caracteriza por pápulas rascadas, en el subtipo nodular predominan los nódulos rascados. [1,2]Las localizaciones clásicas son las extremidades y las regiones accesibles del tronco (“signo de la mariposa”) . “El prurigo es una enfermedad independiente y no una variante de otra dermatosis”, subrayó el ponente, explicando que anteriormente el prurigo se había considerado erróneamente un subtipo de dermatitis atópica [1]. Lapuntuación de actividad y gravedad del prurigo (PAS) puede utilizarse para documentar objetivamente la gravedad y el alcance del prurigo crónico (CPG) [3]. Las terapias tradicionales como los tópicos, el tratamiento UV, los antidepresivos o los agonistas GABA han demostrado ser insuficientemente eficaces en la mayoría de los casos.

El prurigo suele asociarse a un deterioro considerable de la calidad de vida; el picor agonizante puede provocar estrés emocional, trastornos del sueño y aislamiento social. La “carga de morbilidad” puede ser muy elevada. Aumenta la incidencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemia, y los afectados suelen padecer también trastornos psicológicos como ansiedad y depresión. Curiosamente, existe una asociación entre el prurigo y el dolor de espalda, así como trastornos de sensibilización neural como la fibromialgia, el síndrome del intestino irritable y la cistitis intersticial, informó el Prof. Dr. Maiwald [1].

Compleja interacción de los sistemas cutáneo, inmunitario y nervioso

La CPG puede aparecer a cualquier edad y afectar a distintos grupos de pacientes, aunque es una enfermedad que se presenta con mayor frecuencia en edades avanzadas [3]. La etiología subyacente de la CPG suele ser multifactorial y puede incluir causas dermatológicas, sistémicas, neurológicas y psiquiátricas, aunque a veces las causas permanecen inexplicadas [4]. La sensibilización neuronal al picor da lugar a un ciclo crónico de picor y rascado seguido de nuevas lesiones de prurigo difícil de romper. En el patomecanismo interviene una cascada de procesos inflamatorios (Fig. 1). Diversas células inmunitarias se infiltran en la piel de las lesiones de prurigo, lo que provoca la liberación de citoquinas inflamatorias y pruritógenos. Como resultado, los queratinocitos proliferan y liberan pruritógenos, lo que provoca la hiperplasia de las fibras nerviosas y la liberación de neuropéptidos y otros neuroinmunomoduladores. Esto conduce a una intensificación del ciclo picor-rascado. Aunque el rascado hace que el picor disminuya a corto plazo, induce daños mecánicos en las fibras nerviosas periféricas, lo que favorece la reaparición del picor. El prurito crónico conlleva un sufrimiento subjetivo considerable para los afectados, que puede dar lugar a restricciones en la calidad de vida relacionada con la salud, como trastornos del sueño, ansiedad, depresión, estigmatización y/o retraimiento social [3]. La directriz recomienda que los pacientes con todas las formas de CPG sean tratados según los siguientes pilares:

Terapia antipruriginosa sintomática
Diagnóstico y tratamiento interdisciplinarios de la enfermedad subyacente
Tratamiento de los síntomas secundarios del prurito (por ejemplo, tratamiento psicológico/psicoterapéutico si existen las comorbilidades correspondientes).

La sensación de picor es subjetiva y, por lo tanto, sólo puede registrarse mediante autoinforme. Utilizando la escala de valoración numérica (NRS), el picor puede clasificarse en una escala de 0-10 (normalmente en relación con el periodo de las 24 horas anteriores).

El dupilumab y el nemolizumab reducen eficazmente el prurito y las lesiones cutáneas

Los principales objetivos del tratamiento antipruriginoso incluyen el alivio del picor y la interrupción del ciclo establecido de picor-rascado. A corto o medio plazo, el objetivo es la curación de las lesiones de prurigo, explicó el ponente, afirmando: “La era de la terapia moderna del prurigo comenzó con la autorización del primer biológico para esta indicación” [1]. El dupilumab se dirige a la subunidad IL-4Rα de los receptores de la interleucina (IL)-4, inhibiendo así la señalización de la IL-4 y la IL-13. En Suiza, el dupilumab (Dupixent®) está autorizado oficialmente para el tratamiento del prurigo nodular [5]. En los estudios de autorización, el tratamiento con este anticuerpo monoclonal mostró una mejora significativa del picor, la calidad de vida, el sueño, el dolor cutáneo y la salud mental. El perfil de seguridad del dupilumab es excelente, por lo que nada se opone a su uso en pacientes ancianos y/o multimórbidos, informó el ponente [1]. El nemolizumab -un bloqueante del receptor de la interleucina (IL)-31- es otro anticuerpo prometedor: en el estudio de fase III OLYMPIA 2, produjo una reducción significativa de la intensidad del prurito y de las lesiones cutáneas en comparación con el placebo [6]. El estudio OLYMPIA LTE en curso está investigando la eficacia y la seguridad del tratamiento a largo plazo. El nemolizumab aún no ha sido autorizado en Suiza (estado de la información 19.07.2024).

Otros principios activos sistémicos con datos prometedores

El vixarelimab es un inhibidor dual de la IL-31 y del receptor beta de la oncostatina M. Los resultados de un estudio de fase IIa se publicaron en 2023 [7]. En este estudio participaron pacientes de 18 a 75 años con prurito de moderado a grave, definido como una puntuación WI-NRS** ≥7 en el cribado y una puntuación media semanal WI-NRS ≥5 en las dos semanas siguientes antes de la aleatorización. Las participantes en el estudio fueron aleatorizadas 1:1 a vixarelimab 360 mg una vez a la semana (dosis de carga de 720 mg) o placebo. Se estratificó a los participantes por sexo y estado de atopia. La población del análisis por intención de tratar modificado incluyó datos de 23 participantes del grupo de vixarelimab y 26 participantes del grupo de placebo. En la semana 8, se produjo una reducción del -50,6% en la puntuación ^media de LS& WI-NRS en el brazo de tratamiento en comparación con el valor inicial, frente al -29,4% en el brazo de placebo (p=0,03). Se consiguió una reducción de ≥4 puntos en la puntuación WI-NRS en un 52,2% con vixarelimab frente a un 30,8% con placebo (p=0,11). El vixarelimab también demostró ser superior al placebo en cuanto al alivio de los trastornos del sueño (p=0,02).

** WI-NRS = Escala de valoración numérica del picor y LS= “Least squares” (método de mínimos cuadrados)

También se han publicado recientemente datos de fase II sobre el inhibidor de la cinasa Janus abrocitinib [8]. En el estudio participaron 10 pacientes con prurigo nodular (PN) y 10 pacientes con prurito crónico de origen desconocido(CPUO). La puntuación PP-NRS media al inicio del estudio fue de 9,2 (DE 1,0) en el grupo con PN y de 8,2 (DE 1,2) en el grupo con CPUO. <Con abrocitinib, los valores ^{de PP-NRS$} disminuyeron un 78,3% para la NP (IC 95%, -118,5 a -38,1; p 0,001) y un 53,7% para la CPUO (IC 95%; -98,8 a -8,6; p=0,01) en la semana 12. Desde el inicio del estudio hasta la semana 12, 8 de cada 10 pacientes con NP y 6 de cada 10 pacientes con CPUO lograron una mejora de al menos 4 puntos en la PP-NRS. Hubo una mejora significativa de la calidad de vida (DLQI) en ambos grupos.

^$ PP-NRS = Escala de valoración numérica del prurito máximo

[11]También se dispone de datos prometedores sobre la nalbufina (agonista del receptor κ-opioide y antagonista parcial del receptor µ-opioide); un estudio de fase II con una fase de extensión abierta mostró una reducción significativa del prurito con una dosis de 162 mg dos veces al día . Otros agentes sistémicos que se están investigando actualmente son el ruxolitinib en crema y el povorcitinib, ambos agentes JAK-i. [12]La eficacia y seguridad del ruxolitinib en crema se está investigando actualmente en un ensayo internacional multicéntrico de fase III . A un periodo de tratamiento doble ciego controlado con placebo de 12 semanas le sigue una fase de extensión abierta de 40 semanas.

Congreso: Jornadas de Formación Dermatológica de Zúrich (ZDFT)

Literatura:

“Prurigo chronica et nodularis”, Prof. Dra. Mirjana Maiwald, ZDFT, 22.06.2024.
Thünemann J, et al: Prurigo crónico. JDDG 2024; 22(6): 813-823.
Ständer S, et al.: S2k Leitlinie: Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus. JDDG 2022; 20(10): 1386–1402.
Pereira MP, et al: EADV Task Force Pruritus group members. European academy of dermatology and venereology European prurigo project: expert consensus on the definition, classification and terminology of chronic prurigo. JEADV 2018; 32(7): 1059-1065.
Swissmedic: Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(último acceso 19.07.2024)
Kwatra SG, et al; Investigadores de OLYMPIA 2. Ensayo de fase 3 de nemolizumab en pacientes con prurigo nodular. N Engl J Med 2023; 389(17): 1579-1589.
Sofen H, et al: Eficacia y seguridad del vixarelimab, un anticuerpo monoclonal humano del receptor β de la oncostatina M, en el prurigo nodular de moderado a grave: un estudio de fase 2a aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. EClinicalMedicine 2023 Feb 3; 57: 101826.
Kwatra SG, et al: Eficacia y seguridad del abrocitinib en el prurigo nodular y el prurito crónico de origen desconocido: un ensayo controlado no aleatorizado. JAMA Dermatol 2024; 160(7): 717-724.
Wong L-S, Yen Y-T: Prurigo nodular crónico: actualización sobre la patogenia y el tratamiento. Revista Internacional de Ciencias Moleculares 2022; 23(20): 12390. www.mdpi.com/1422-0067/23/20/12390#,(última consulta: 19/07/2024)
Müller S, Zeidler C, Ständer S: Prurigo crónico, incluido el prurigo nodular: nuevos conocimientos y tratamientos. Am J Clin Dermatol 2024; 25(1): 15-33.
Weisshaar E, et al: Eficacia y seguridad de la nalbufina oral de liberación prolongada en el prurigo nodular: resultados de un ensayo controlado aleatorizado de fase 2 con una fase de extensión abierta. JEADV 2022; 36(3): 453-461.
Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials): NCT05764161.