La terapia cognitivo-conductual como patrón terapéutico de referencia

Los trastornos somatomorfos ocurren con frecuencia y son relevantes para la economía sanitaria. Sin embargo, siguen recibiendo poca atención en psiquiatría y psicoterapia, tanto en la atención clínica como en la investigación. Las razones de esta situación incluyen el hecho de que el término “trastorno somatomorfo” no se introdujo en los sistemas de clasificación oficiales hasta 1980 y el término describe a un grupo muy poco homogéneo de pacientes. Hasta ahora, es cuestionable que los diferentes cuadros clínicos representen un concepto nosológicamente uniforme.

Los trastornos somatomorfos ocupan un lugar excepcional en el diagnóstico psiquiátrico, ya que a menudo no aparecen clínicamente bajo este término médico. La directriz alemana S3 “Manejo de pacientes con dolencias corporales inespecíficas, funcionales y somatomorfas (NFS)”, dirigida principalmente a médicos generalistas y especialistas somáticos, enumera un gran número de términos médicos funcionales, tras los que a menudo se oculta un trastorno somatomorfo [1]. Trastornos muy conocidos son el síndrome de fibromialgia o el síndrome de fatiga crónica, pero también síndromes menos conocidos como la glosodinia (ardor de lengua) o el bruxismo (Tabla 1).

Fenomenológicamente, los cuadros clínicos englobados bajo los “trastornos somatomorfos” corresponden a lo que solía entenderse como trastornos funcionales en el mundo germanoparlante [2]. Sin embargo, los dos términos no son completamente congruentes. Bastantes pacientes con síndromes funcionales no cumplen los criterios para el diagnóstico de un trastorno somatomorfo [3]. En la literatura inglesa, el término “síntomas médicamente inexplicables” (MUS o MUPS, por sus siglas en inglés) se utiliza con más frecuencia como término paraguas para los distintos trastornos, aunque el concepto también es criticado por su vaguedad [4].

Definiciones y criterios

Según la CIE-10 [5,6] y el DSM-IV [7], el rasgo característico de todos los trastornos somatomorfos es la presencia de molestias físicas o ansiedad que no pueden explicarse completamente por un hallazgo físico, la exposición a sustancias o por otro trastorno mental. El problema de esta definición es que no explica los síntomas centrales del trastorno, lo que reduce la fiabilidad y validez de los diagnósticos. Además, se demostró que el diagnóstico del trastorno central del grupo de trastornos somatomorfos, el trastorno de somatización, se da muy raramente debido a unos criterios diagnósticos demasiado complejos del DSM-IV, mientras que el trastorno somatomorfo indiferenciado tiene unos criterios demasiado inespecíficos [8]. Principalmente debido a este problema, el DSM-5 [9] abandonó por completo la divergencia entre los hallazgos somáticos y las quejas somato-psíquicas en la definición de los trastornos somatomorfos, y se redefinieron conceptualmente los trastornos individuales. (Tab. 2). El enfoque de los criterios diagnósticos en el DSM-5 ya no es la ausencia de una causa médica para las quejas como en el DSM-IV-TR, sino que basta con un único síntoma somático, con el siguiente requisito: “los pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos están relacionados con los síntomas somáticos o el problema de salud asociado” [9]. Los diversos problemas que plantea la falta de tal distinción (médicamente explicable frente a no explicable) no pueden abordarse en este marco [10]. Sin embargo, un primer estudio validó la inclusión de rasgos psicológicos y conductuales en el diagnóstico DSM-5 de los trastornos somatomorfos [11].

Los criterios diagnósticos de los distintos patrones de trastornos somatomorfos sólo figuran en los criterios de investigación de la CIE-10 [5], pero no en las directrices de diagnóstico clínico [6]. En las directrices clínico-diagnósticas sólo se ofrecen descripciones muy glosadas. Por lo tanto, los clínicos deben utilizar los criterios de investigación, que se corresponden en gran medida con los criterios del DSM-IV7, como guía para el diagnóstico (Tabla 3).

Comorbilidad y epidemiología

Los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad son los diagnósticos diferenciales más importantes. Al mismo tiempo, estos dos grupos de trastornos son también los trastornos comórbidos más frecuentes. Aproximadamente el 50% de los pacientes con trastornos somatomorfos presentan también un trastorno depresivo, y entre el 45 y el 95% de los pacientes con depresión muestran también síntomas somáticos en el momento del diagnóstico. Existen tasas similares de comorbilidad con los trastornos de ansiedad [12]. En un análisis a escala europea, los trastornos somatomorfos representaron el cuarto trastorno mental más común, con una tasa de prevalencia en 12 meses del 6,3% [13]. Los trastornos somatomorfos del dolor son el grupo de diagnóstico independiente más frecuente [14]; ocasionan costes comparables a los de los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos [15].

Fisiopatología y conceptos nosológicos

La fisiopatología de los trastornos somatomorfos sigue siendo poco conocida. Ni siquiera está claro si el grupo de trastornos somatomorfos, que incluye afecciones tan diversas como el síndrome del intestino irritable o el síndrome de hiperventilación, constituye un grupo de trastornos unificado. Sin embargo, se ha demostrado que algunos MUPS crónicos son desproporcionadamente frecuentes y están asociados a factores idénticos (sexo femenino, elevada ansiedad por la salud, antecedentes de traumatismo) [16]. Un metaanálisis identificó una asociación entre una historia de abuso sexual y varias quejas funcionales (pero no todas) [17].

Se ha demostrado una disposición genética a los trastornos somatomorfos [18]. Sin embargo, esto es menos pronunciado que en otros trastornos mentales como la esquizofrenia. La tasa de concordancia fue del 29% para los gemelos idénticos y del 10% para los fraternos. Sin embargo, todas las parejas concordantes presentaban diferentes trastornos somatomorfos u otros trastornos psiquiátricos, por lo que es probable que exista una influencia ambiental adicional.

En la actualidad, el modelo más elaborado para explicar los trastornos somatomorfos se basa en los conceptos de la terapia cognitivo-conductual (TCC) [12]. El modelo de trastorno psicológico del TC aborda los procesos psicológicos que están patológicamente alterados en las dolencias somatomorfas y conducen a un comportamiento disfuncional de la enfermedad, que a su vez contribuye significativamente a la cronificación de los síntomas [12]. Al mismo tiempo, el modelo de perturbación permite identificar los procesos que se utilizan como estrategias de intervención en el marco de la TCC (Fig. 1).

Opciones terapéuticas

Uno de los mayores obstáculos terapéuticos en el tratamiento de pacientes con trastornos somatomorfos es su modelo de enfermedad “orgánicamente fijado”. Desarrollar una comprensión psicofisiológica es un objetivo esencial del tratamiento [12]. La experiencia clínica demuestra una y otra vez que para los pacientes con trastornos somatomorfos, la comunicación entre todos los profesionales médicos (psiquiatra, internista, ortopedista, etc.) y psicoterapéuticos es un criterio central para el éxito de la terapia.

Farmacoterapia

En general, existen muy pocos estudios empíricos sobre la eficacia de los psicofármacos en los trastornos somatomorfos, por lo que su uso debe cuestionarse críticamente. Según la directriz S3, el tratamiento psicofarmacológico con antidepresivos sólo debe administrarse en caso de síntomas dominantes de dolor (por ejemplo, síndrome fibromiálgico) o de un trastorno depresivo comórbido [1]. Sin embargo, no hay datos suficientes sobre la eficacia diferencial de las distintas clases de antidepresivos, aunque existe una experiencia positiva propia con el uso de la amitriptilina.

La medicación para mejorar las molestias somáticas debe utilizarse tras una evaluación crítica de riesgos y beneficios y durante un periodo de tiempo limitado. Igualmente crítico es el uso de antipsicóticos, analgésicos opiáceos o benzodiacepinas [1].

Psicoterapia

La TC es el tratamiento de referencia para los trastornos somatomorfos. Aparte de estas pruebas, existen algunas evidencias empíricas de la eficacia de las terapias psicodinámicas para los síndromes funcionales individuales, aunque en mucha menor medida. La tabla 4 resume los resultados de las directrices basadas en la evidencia sobre psicoterapia para trastornos somatomorfos y síndromes asociados [19].

En cuanto a la eficacia, hay que señalar que los tamaños de los efectos son de bajos a moderados, por lo que en última instancia sólo puede lograrse una mejora de las dolencias, pero a menudo no una remisión completa.

En términos generales, el procedimiento CPT consta de los siguientes componentes [19]:

Ampliación del modelo de trastorno subjetivo, tratando de identificar otros posibles factores de influencia además de las explicaciones orgánicas.
A partir de un diario de síntomas, se motiva a los pacientes para que reduzcan los estados físicos de tensión mediante técnicas de relajación.
Cambiar el foco de atención con el objetivo de reducir la concentración del paciente en las quejas físicas.
Reducción de las cogniciones disfuncionales: Muchos pacientes muestran valoraciones generalizadas y catastrofistas (el dolor torácico es siempre un signo de infarto); es necesario elaborar puntos de vista alternativos.
Reducción del comportamiento protector: Muchos pacientes muestran un comportamiento protector pronunciado. El objetivo es desarrollar una resistencia física adecuada.

Existen diversos manuales y descripciones del abordaje psicoterapéutico de los trastornos somatomorfos y los síntomas físicos funcionales, orientados principalmente hacia la TCC [19]. Los manuales individuales están estructurados de forma muy flexible para que los módulos de terapia puedan adaptarse individualmente a los perfiles de dolencias de los pacientes [20].

Consejos prácticos para los profesionales

Confirme la credibilidad de las quejas y elabore un modelo común de perturbación con sus pacientes.
Conceda citas regulares y fijas, pero limitadas en el tiempo y no motivadas por quejas.
Cuestione de forma crítica el comportamiento inadecuado en reposo y motive a los pacientes para que aumenten sus niveles de actividad.
Las terapias de todos los profesionales médicos y psicoterapéuticos implicados deben coordinarse y concertarse.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el patrón terapéutico de referencia; las técnicas de TCC se integran en el tratamiento ambulatorio.
Restricción en el uso de psicofármacos en general y de analgésicos opiáceos o benzodiacepinas en particular.

Literatura:

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