La artritis idiopática juvenil (AIJ), también llamada artritis reumatoide juvenil, es un término colectivo para varias formas de artritis, todas las cuales implican una inflamación crónica de las articulaciones a largo plazo. Esta inflamación comienza en pacientes que aún no han cumplido los 16 años. Los síntomas crónicos duran al menos seis semanas. La AIJ puede afectar a una o más articulaciones y acarrear otras complicaciones como fiebre, erupción cutánea y/o inflamación ocular. En el Congreso del ACR celebrado en San Diego se debatieron los beneficios de una terapia combinada agresiva temprana. Además, se compararon el adalimumab y el tocilizumab.
No está claro qué impulsa exactamente el mal funcionamiento del sistema inmunitario en la artritis idiopática juvenil (AIJ). La enfermedad no se considera hereditaria y rara vez afecta a varios miembros de la familia. Sin embargo, los investigadores creen que ciertos individuos tienen una predisposición genética a desarrollar AIJ, pero que sólo desarrollan la enfermedad si han estado expuestos a una infección o a otros desencadenantes desconocidos hasta ahora. Los factores dietéticos o emocionales no parecen desempeñar un papel en este caso. En principio, la AIJ puede afectar a niños de cualquier edad, pero su aparición en los primeros seis meses de vida es poco frecuente. “Se calcula que afecta a unos 300.000 niños en EE.UU.”, afirma la doctora Carol Wallace, de Washington.
¿Tiene sentido una terapia combinada precoz?
Varios hospitales infantiles y centros de investigación de EE.UU. han recopilado ahora datos en un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo: “The Trial of Early Aggressive Therapy in Polyarticular Juvenile Idiopathic Arthritis” (TREAT) [1], que se presentó en el Congreso del ACR.
El estudio comparó dos enfoques terapéuticos agresivos en el tratamiento de la AIJ en 85 pacientes de entre dos y 17 años. La cuestión era con qué régimen los niños consiguen la inactividad clínica de la enfermedad en seis meses. Además, existía la posibilidad de cambiar a la terapia más agresiva en determinadas condiciones.
“En consecuencia, nos interesaba identificar los factores predictivos de la consecución y el mantenimiento de la inactividad clínica de la enfermedad. Éste es el primer estudio que utiliza este criterio de resultado y compara dos enfoques de tratamiento agresivos”, afirma el profesor Wallace.
Diseño del estudio y resultados
Los participantes tenían AIJ poliarticular desde hacía menos de doce meses. Se distribuyeron aleatoriamente en dos brazos de tratamiento:
Grupo 1: 42 pacientes recibieron una terapia combinada más agresiva con metotrexato 0,5 mg/kg de peso vivo en inyección semanal, la necrosis tumoral-
Inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF) etanercept 0,8 mg/kg de peso vivo a la semana y prednisolona 0,5 mg/kg de peso vivo al día de forma gradual hasta llegar a 0 en 17 semanas.
Grupo 2: 43 pacientes recibieron una terapia menos agresiva (mono) con metotrexato 0,5 mg/kg de peso vivo en inyección semanal y placebo para el etanercept y placebo para la prednisolona.
Se evaluó a los pacientes para determinar si habían alcanzado el estado de inactividad según los criterios de Wallace a intervalos de 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10 y 12 meses. Los pacientes que no alcanzaron un ACR Pedi 70 a los cuatro meses o la inactividad clínica a los seis meses fueron asignados a una terapia abierta con metotrexato, etanercept y prednisolona. Esta fase de exploración finalizó un año después de la línea de base.
30 de los 42 participantes que empezaron en el grupo 1 lograron la inactividad clínica al menos una vez, en comparación con 28 de los 43 participantes que empezaron en el grupo 2, menos agresivo. Sin embargo, 17 de estos 28 sólo alcanzaron el estatus tras pasar a la fase de etiqueta abierta.
La mediana del número de días en terapia hasta la inactividad clínica fue de 168,5 para el grupo 1 y de 192 para el grupo 2. Crucialmente, la AIJ permaneció inactiva durante 139,5 días (mediana) durante el seguimiento en el grupo 1, pero sólo 79 días en el otro (p=0,016).
“Así que podemos concluir que un tratamiento agresivo precoz puede ayudar a un gran número de pacientes en los primeros 12 meses. La combinación de un agente anti-TNF con metotrexato y prednisolona parece conducir a un mejor mantenimiento de la inactividad clínica que el metotrexato solo”, concluyó el profesor Wallace.
Comparación indirecta de los biológicos
Laura Sawyer, de Londres, presentó un metaanálisis [2] que comparaba indirectamente la eficacia del inhibidor del TNF adalimumab y del anticuerpo IL6 tocilizumab en la AIJ poliarticular. “El objetivo era utilizar métodos estadísticos para evaluar la eficacia relativa de los tratamientos biológicos, solos y en combinación con el metotrexato (MTX). Así que comparamos cinco ensayos controlados aleatorios (ECA) entre sí [3–7].”
La eficacia se comparó basándose en las tasas de respuesta del Colegio Americano de Reumatología (ACR 30/50/70/90 de la AIJ) notificadas al final de las fases aleatorias doble ciego. Además, los autores calcularon las probabilidades de alcanzar determinadas tasas de respuesta con los biológicos individuales y el placebo.
El objetivo original del estudio no pudo evaluarse porque las tasas de respuesta ACR se calcularon metodológicamente de forma diferente en los cinco ECA. Sólo se pudieron comparar el adalimumab y el tocilizumab. Tras controlar el uso previo de biológicos, las probabilidades de ACR30 con monoterapia de tocilizumab (con una tasa de placebo del 31%) fueron del 68%, para ACR50 del 65%, para ACR70 del 61% y para ACR90 del 41% frente a la monoterapia de adalimumab del 52%, 49%, 44% y 26%, respectivamente.
Con el tratamiento combinado MTX y una respuesta ACR30 al placebo del 52%, el tocilizumab tuvo una probabilidad de respuesta ACR30 del 77%, ACR50 del 76%, ACR70 del 67% y ACR90 del 51%, en comparación con el adalimumab del 76%, 75%, 66% y 49%, respectivamente. Ni en monoterapia ni en terapia combinada las diferencias entre los dos agentes fueron estadísticamente significativas.
“Basándonos en estos datos interpretativos, la eficacia esperada del adalimumab y el tocilizumab en la AIJ poliarticular parece ser comparable. Sin embargo, como monoterapia, el tocilizumab puede ser más eficaz que el adalimumab”, concluyó Sawyer.
Fuente: Reunión anual ACR/ARHP, 26-30 de octubre de 2013, San Diego
Literatura:
- Wallace CA, et al: Predictors and Sustainability Of Clinical Inactive Disease In Polyarticular Juvenile Idiopathic Arthritis Given Aggressive Therapy Very Early In The Disease Course. Resumen nº 790 del ACR.
- Sawyer L, et al: Eficacia de los tratamientos biológicos en la artritis idiopática juvenil de curso poliarticular: Una comparación indirecta. Resumen del ACR nº 283.
- Ruperto N, et al: Abatacept en niños con artritis idiopática juvenil: un ensayo de retirada aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Lancet 2008; 372(9636): 383-391.
- Lovell DJ, et al: Adalimumab con o sin metotrexato en la artritis reumatoide juvenil. N Engl J Med 2008; 359: 810-820.
- Lovell DJ, et al: Etanercept en niños con artritis reumatoide juvenil poliarticular. N Engl J Med 2000; 342: 763-769.
- Ruperto N, et al: Ensayo aleatorizado controlado con placebo de infliximab más metotrexato para el tratamiento de la artritis reumatoide juvenil de curso poliarticular. Arthritis Rheum 2007; 56(9): 3096-3106.
- Datos no publicados de CHERISH.
ESPECIAL DEL CONGRESO 2013; 6(1): 4-5
