En una entrevista concedida a InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE, el Prof. Dr. Christoph Renner, del Onkozentrum Hirslanden de Zúrich, habla de los últimos avances terapéuticos en el campo del mieloma múltiple. De este modo, responde a preguntas como “¿A quién beneficia la nueva aprobación de la pomalidomida en Suiza y hasta qué punto es tolerable esta sustancia?” o “¿Qué avances hay en la terapia de primera línea y de mantenimiento?”.
Prof. Renner, casi ninguna otra enfermedad maligna ha progresado tanto en los últimos años como el mieloma múltiple. Preguntado en términos generales: ¿Qué resultados mejoran especialmente con los “nuevos” fármacos (talidomida, lenalidomida, bortezomib, pomalidomida)?
Prof. Renner: Si nos fijamos en el periodo de los últimos 20-25 años, desde mi punto de vista es sobre todo la calidad de vida del paciente la que ha mejorado enormemente. En el pasado, apenas se disponía de fármacos y la enfermedad sólo se trataba en una fase avanzada. Todavía se puede ver esto en los sistemas de clasificación anteriores: Allí se utilizaban la gravedad de la enfermedad y parámetros de recuento sanguíneo que hoy en día ya no se aceptarían, porque la gente ya está demasiado mal. A más tardar en el caso de las recaídas, a menudo no se disponía entonces de ninguna opción.
Con las nuevas sustancias de hoy en día, suele ser posible evitar daños graves y mantener la calidad de vida a muy buen nivel. La tolerancia es generalmente buena. Las nuevas sustancias no provocan los efectos secundarios de la quimioterapia clásica. Por ejemplo, se puede evitar la caída del cabello y, por tanto, un estigma gravoso para el paciente. Y en última instancia -como también muestran los datos del registro y del estudio- también se vive más tiempo con esta enfermedad. Así que, en resumen, con los nuevos medicamentos actuales, usted tiene una mejor calidad de vida durante un periodo de tiempo más largo. Sin embargo, no debe dejar de mencionarse que en algún momento estos nuevos fármacos, por lo general , dejan de “funcionar”, es decir, dejan de aportar beneficios tras un cierto periodo de uso. Por lo tanto, el mieloma múltiple sigue siendo, con pocas excepciones, una enfermedad incurable. Sin embargo, dado que puede controlarse durante mucho tiempo, algunas personas hablan ya de una enfermedad “crónica” que debe tratarse una y otra vez a determinados intervalos y que, por tanto, se mantiene a raya.
La lenalidomida se está estudiando en ensayos de fase III tanto para las formas de mieloma múltiple recién diagnosticadas como en terapia de mantenimiento. ¿Cuáles son los resultados más importantes de los estudios y qué relevancia práctica tienen?
Hasta ahora, la lenalidomida ha sido aprobada para la recaída. Pero ahora hubo un estudio (FIRST) presentado el año pasado en el Congreso Americano de Hematología que comparaba el lenalidmoide en la terapia de primera línea para pacientes que no eran elegibles para el trasplante con una de las posibles quimioterapias de primera línea. El problema con los estudios, por supuesto, es que las directrices pueden cambiar durante el tiempo en que se realizan y hasta el momento de su publicación. Por ello, una crítica al estudio fue el brazo de comparación, algo anticuado. Sin embargo, la lenalidomida sí mejoró la supervivencia libre de progresión durante todo el tiempo, incluso cuando se continuó con ella. La ventaja sería que así dispondría de una terapia de primera línea sin quimioterapia. Además, por supuesto, los costes también serían significativamente más elevados que en el pasado.
En la terapia de mantenimiento, además del estudio positivo del grupo de estudio americano, también hubo un estudio francés que demostró que el tiempo hasta la recidiva de la enfermedad podía retrasarse de forma muy significativa con lenalidomida, pero los pacientes, sin embargo, no vivían más tiempo. Cuando hubo una recaída, los pacientes respondieron peor a la terapia. Así pues, en resumen, la diferencia en la supervivencia global no es significativa. Por ello, las autoridades reguladoras de este país siguen esperando para incluir la lenalidomida en la terapia de mantenimiento.
La pomalidomida está aprobada en EE.UU. y la UE (y recientemente también en Suiza) para el mieloma múltiple en recaída/refractario. Está indicado en combinaciones. ¿Qué hay que decir sobre los resultados de la investigación en este ámbito?
La pomalidomida está aprobada para esta indicación en Suiza desde junio de 2014 y está asegurada obligatoriamente desde el 1 de agosto. Hoy en día, hay dos sustancias más nuevas que tienen una respuesta muy buena, una es el bortezomib y la otra es la lenalidomida. Éstos funcionan durante cierto tiempo con una buena tolerabilidad, pero en algún momento suelen tener que suspenderse debido a nuevos efectos secundarios o a la falta de efecto. Esto lleva mucho más tiempo en el caso de los pacientes jóvenes con trasplantes que en el de los pacientes mayores, en los que puede ser necesario un cambio después de una media de dos años y medio a tres años. Hasta ahora, no han tenido muchas opciones en las líneas tercera y cuarta. Así que había una necesidad urgente de sustancias que ayudaran incluso entonces. Este vacío lo cubre ahora la pomalidomida, que está indicada en combinación con dexametasona para el tratamiento del mieloma múltiple recidivante y refractario en pacientes que hayan recibido al menos dos terapias previas (incluyendo lenalidomida y bortezomib) y que hayan mostrado progresión a la última terapia. Esto duplica la supervivencia libre de progresión en comparación con la situación que teníamos antes.
¿En qué medida se tolera bien la combinación de pomalidomida y dosis bajas de dexametasona?
Se tolera muy bien. La fatiga y la debilidad son a veces un problema, la polineuropatía preexistente puede empeorar, algunos sufren estreñimiento o diarrea, pero suele ser una sustancia bien tolerada.
¿Qué avances prácticos concretos aportará la nueva aprobación de esta combinación (pomalidomida/dexametasona) en Suiza?
Es sin duda un avance importante, porque en la práctica diaria tienes a estos pacientes que siguen necesitando una alternativa después del bortezomib y la lenalidomida. Uno empieza con bortezomib, luego quizá tenga una polineuropatía o una falta de respuesta y cambia a lenalidmoide. Entonces hay que asumir que en algún momento tampoco habrá respuesta a la lenalidomida. Hasta ahora, estos eran precisamente los pacientes en los que había que mirar con lupa qué alternativas quedaban. Así que uno ya está contento si todavía tiene una opción terapéutica en esta población .
¿Cuál es la norma actual de atención a los pacientes de edad avanzada?
En primer lugar, por supuesto, está la cuestión de cómo definir “mayor” y “joven”. Los franceses lo han vinculado bastante al calendario: viejo significa 65 años o más. Se trata de una simplificación que sin duda se queda corta. Hoy en día, todavía tenemos personas de 70 años, a veces incluso de 74, que están en forma y, según los datos de los estudios, se benefician de un trasplante reducido. Esto se sigue haciendo para conseguir la llamada consolidación (solidificación de la respuesta) tras una buena respuesta a los nuevos fármacos y también, a veces, un intervalo libre de terapia. De este modo, se puede posponer la medicación eficaz. Algunas personas pensaban que los nuevos fármacos harían superfluos los trasplantes, lo que no parece ser así hasta ahora. Hoy en día, se combinan sustancias eficaces, seguidas de trasplantes.
¿Qué otras novedades hay en el campo de la investigación del mieloma múltiple?
Hay muchos medicamentos nuevos que llegarán en un futuro próximo. Los fármacos con modos de acción completamente nuevos hacen que el campo de la investigación del mieloma sea muy apasionante. Es gratificante que se esté llevando a cabo aquí una investigación tan intensa. Por ejemplo, los anticuerpos CD-38 representan atractivas posibilidades de futuro debido a la positiva situación de los estudios (fase II-III).
Entrevista: Andreas Grossmann
InFo Oncología y Hematología 2014; 2(7): 22-24
