La terapia del trauma a la vanguardia de la ciencia

Los traumas psicológicos pueden tener diferentes causas. Sin embargo, tienen algo en común: provocarían una profunda desesperación en casi cualquier persona. Las experiencias traumáticas pueden clasificarse según diferentes aspectos y tratarse individualmente.

A continuación se presentan las características del trauma psicológico y los enfoques terapéuticos para su tratamiento. Se presta especial atención a los síntomas más importantes y a las intervenciones más eficaces. El resumen conciso de los resultados de la investigación actual hace que esta contribución sea especialmente adecuada para los profesionales. La referencia a manuales y estudios de terapia también ofrece la oportunidad de profundizar en el estudio.

Acontecimientos traumáticos

El trauma psicológico se define en la CIE-11 como un acontecimiento o serie de acontecimientos de amenaza extraordinaria o magnitud catastrófica que causaría una angustia profunda a casi cualquier persona [1]. El sistema DSM estadounidense (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) describe el trauma como acontecimientos que implican una confrontación con la muerte, lesiones graves o violencia sexual [2]. La experiencia directa, el testimonio personal, la ocurrencia en familia cercana o con amigos íntimos y la confrontación repetida con detalles aversivos (por ejemplo, en el contexto del trabajo) se especifican como 4 formas posibles.

Los acontecimientos traumáticos pueden clasificarse según diferentes aspectos. Como esquema orientativo, la división en traumatismos inducidos por el hombre frente a traumatismos accidentales y en traumatismos de corta y larga duración (tipo I frente a tipo II) ha demostrado su utilidad. (Tab. 1). Los traumas de tipo I suelen caracterizarse por un peligro agudo para la vida, lo repentino y la sorpresa; los de tipo II, por una serie de sucesos individuales traumáticos diferentes y por una escasa previsibilidad de los sucesos estresantes posteriores.

En todos los tipos de trauma, existe una probabilidad condicional de desarrollar un trastorno de estrés postraumático (TEPT) del 8-15%. Esto significa que de cada 100 personas traumatizadas, entre 8 y 15 tienen un diagnóstico de TEPT. Sin embargo, con respecto a los distintos tipos de traumatismo, la probabilidad condicional es muy diferente:

Alrededor del 50-65% tras la experiencia directa de la guerra como civil;
alrededor del 50% después de una violación y abuso sexual;
aproximadamente un 25% después de otros delitos violentos;
alrededor del 5% tras accidentes de tráfico graves;
<5% tras catástrofes naturales, incendios o relacionados con incendios;
<5% para los testigos de accidentes y actos violentos.

Trastorno de estrés postraumático

“Desde el ataque me he convertido en una persona completamente diferente”, informa un hombre de 60 años, “por la noche me tumbo en la cama y entonces vienen estos pensamientos e imágenes, y luego me quedo despierto para siempre. (…). Si estoy en algún sitio y hay un ruido repentino, me estremezco. (…) No se puede apagar”. El hombre, víctima de una agresión, sufre el llamado trastorno de estrés postraumático. La presencia de un trauma grave es un requisito previo para el diagnóstico del TEPT. Se diagnostica cuando algunos síntomas individuales aparecen juntos durante un periodo de tiempo prolongado. Según la última definición de la CIE-11, los síntomas se centran en la reexperimentación vívida de la situación traumática (intrusión), la evitación y una sensación persistente de amenaza.

Intrusión: Los pacientes con TEPT muestran un apego involuntario a la experiencia terrorífica. Esta atadura se manifiesta en imágenes, sonidos u otras impresiones vívidas del acontecimiento traumático que “invaden” involuntariamente tanto el estado de conciencia de vigilia como el sueño. Esto también se denomina flashbacks. A menudo se experimenta subjetivamente un estado de inundación por estas imágenes interiores.

Evitación: Además, los afectados suelen intentar con todas sus fuerzas “desconectar” los pensamientos que les inundan, es decir, dejar de pensar en lo sucedido. A pesar de los intensos intentos, esta evasión no tiene éxito en la mayoría de los casos. El comportamiento de evitación también incluye rehuir realizar actividades, ir a lugares o encontrarse con personas que le recuerden el trauma.

Sensación persistente de amenaza: El cuerpo también reacciona tras un trauma, aunque los afectados a menudo no vean las consecuencias físicas en relación con el trauma. El umbral de excitación del sistema nervioso autónomo disminuye, es decir, tensiones posteriores aún más pequeñas provocan una excitación más fuerte. Como consecuencia del trauma, existe una sensación persistente de amenaza (hipervigilancia). Las situaciones cotidianas se perciben como excesivamente peligrosas. Esto afecta tanto a las situaciones asociadas a un trauma como a las que no lo están.

Epidemiología y curso del TEPT: Aunque los estudios epidemiológicos demuestran que la mayoría de la población experimenta acontecimientos traumáticos a lo largo de su vida, la prevalencia a lo largo de la vida en Europa se sitúa sólo entre el 1 y el 3 por ciento [3]. Esto significa que la mayoría de las personas traumatizadas no desarrollan un TEPT, sino que muestran una recuperación espontánea. El curso del TEPT también se caracteriza por el hecho de que, en la mayoría de las víctimas de traumas, los síntomas remiten en pocas semanas. Una duración de los síntomas superior a tres meses es de pronóstico desfavorable, ya que los síntomas persisten durante más tiempo y se vuelven crónicos.

TEPT complejo

Se han descrito los mismos síntomas psicológicos para todos los traumas. Sin embargo, se ha demostrado que los traumatismos provocados deliberadamente por el hombre y los de tipo II, que duran más tiempo, provocan en muchos casos daños más extensos que las otras formas. Por lo tanto, el TEPT complejo (KPTBS) se introdujo como un nuevo diagnóstico en la CIE-11. El TEPT complejo implica una fuerte reacción psicológica causada por experiencias traumáticas prolongadas, que suelen implicar acontecimientos traumáticos múltiples o repetidos (por ejemplo, abusos sexuales en la infancia). El diagnóstico incluye todos los síntomas principales del TEPT clásico. Además, para el diagnóstico de TEPT deben estar presentes un trastorno de la regulación afectiva (incluida la tendencia a la disociación), una autopercepción negativa y trastornos de las relaciones (tabla 2).

Psicoterapia

En las dos últimas décadas se han desarrollado métodos exitosos para la terapia de las reacciones postraumáticas y las secuelas manifiestas del trauma. Es importante recordar al tratar el TEPT que muchos pacientes tienen una serie de otros problemas psicológicos e interpersonales (depresión, adicciones, enfermedades físicas, retraimiento social). En el mundo de habla alemana, se han establecido tres fases terapéuticas en el tratamiento del TEPT (Fig. 1).

Los enfoques de terapia conductual (por ejemplo, la exposición prolongada) y las terapias cognitivas tienen los tamaños de efecto más altos entre todos los métodos de tratamiento del TEPT (Tab. 3) . La terapia de exposición narrativa (NET) y la EMDR (Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares) también son enfoques de tratamiento habituales. Los resultados de la investigación también muestran que la psicoterapia es más eficaz que la medicación (por ejemplo, el escitalopram) [4].

La exposición al acontecimiento traumático es el centro de las psicoterapias evaluadas como exitosas. En la terapia de exposición prolongada, los pacientes con TEPT se enfrentan imaginariamente a acontecimientos traumáticos [5]. El trauma se revive y se narra con la ayuda de los propios sentimientos. A través de esta exposición in sensu (en la imaginación), el acontecimiento traumático se relata repetidamente hasta que se produce una habituación, es decir, una habituación con una reacción debilitada cuando se enfrenta a los recuerdos del trauma. En algunos casos, este enfoque se combina con la exposición in vivo a situaciones evitadas.

La terapia de procesamiento cognitivo es otro elemento de la terapia del trauma. Las personas con TEPT suelen caracterizarse por una evaluación extremadamente negativa de los síntomas postraumáticos [6]. Por ejemplo, los síntomas persistentes de intrusión pueden interpretarse de forma catastrofista (por ejemplo, “¡Si estos recuerdos repentinos no cesan pronto, acabaré volviéndome loco!”). Tampoco es raro que la gente tenga una fuerte convicción de culpabilidad después de un trauma. Las intervenciones cognitivas se centran en la modificación de las evaluaciones y creencias disfuncionales mediante técnicas cognitivas clásicas [7].

La Terapia de Exposición Narrativa (NET) se desarrolló para el tratamiento del TEPT tras una traumatización múltiple y se basa en los principios de la terapia cognitivo-conductual. NET no se ocupa de un trauma a la vez, sino que presenta y anota narrativamente toda la vida. Al situar cronológicamente uno o varios traumas en la propia biografía, se produce un procesamiento de confrontación [8]. El método EMDR (Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares) según Shapiro es también un método habitual en la terapia del trauma. En la exposición EMDR, las imágenes, percepciones, cogniciones o sentimientos asociados al trauma se procesan con estimulación sensorial bilateral mediante movimientos oculares (o estimulación auditiva o táctil) hasta que se reduce la angustia [9].

La terapia de exposición, en particular, suele conseguir reducir los síntomas postraumáticos en pocas semanas. Más allá de la reducción de los síntomas, hacer frente a las múltiples consecuencias e integrar el trauma en la vida de la persona traumatizada requiere un trabajo terapéutico más prolongado. Básicamente, el procedimiento de exposición (es decir, la visualización del trauma junto con el psicoterapeuta) debe distinguirse de la retraumatización, ya que el primero sirve a un propósito de apoyo y curación y ofrece al paciente posibilidades de reestructurar el contenido de su memoria traumática. La retraumatización, por su parte, se define como un procedimiento que no hace sino someter al paciente a nuevas tensiones o sobrecargarlo gravemente y no proporcionarle ningún alivio intencionado (la retraumatización es, por ejemplo, el resultado de interrogatorios policiales realizados de forma desfavorable o de entrevistas con periodistas sensacionalistas).

Procedimiento para el TEPT complejo: El TEPT plantea retos particulares a los psicoterapeutas y aún quedan muchas preguntas sin respuesta sobre el procedimiento terapéutico, la duración del tratamiento y el éxito esperado del mismo. Sin embargo, hay acuerdo en que una terapia exitosa del TEPT requiere una exposición in sensu en combinación con métodos cognitivos, análogos a los del TEPT. Así lo demostraron Watts et al. [10] confirmado en un amplio metaanálisis. Sin embargo, la exposición debe ir precedida de una fase de estabilización suficientemente larga. Sin embargo, esta fase también puede ser muy corta si se proporciona un tratamiento intensivo, como se ha demostrado utilizando el concepto de terapia dialéctica conductual (TDC) en régimen de ingreso de 12 semanas para el TEPT [11]. Tras sólo un mes de estabilización, se llevó a cabo con éxito la confrontación con personas traumatizadas complejas. Sin embargo, algunos pacientes especialmente afectados pueden necesitar pasar varias veces de la intervención ambulatoria a la hospitalaria hasta alcanzar el éxito terapéutico.

Como se ha descrito anteriormente, además de los síntomas del TEPT, las personas que lo padecen suelen tener problemas con la regulación de las emociones y problemas interpersonales. Mediante la aplicación de estrategias de DBT en el proceso terapéutico, las emociones pueden regularse eficazmente, por lo que este enfoque es especialmente adecuado para el KPTBS [12]. Cloitre et al. desarrolló un programa terapéutico en dos fases que integra intervenciones eficaces para varias áreas sintomáticas [13]. En la primera fase del tratamiento, la atención se centra en las habilidades para la regulación de las emociones y el trabajo sobre los esquemas interpersonales disfuncionales (“entrenamiento en habilidades para la regulación afectiva e interpersonal”, STAIR). En la segunda fase del tratamiento, los recuerdos traumáticos se procesan suavemente y en dosis medidas con la ayuda de métodos narrativos. Este enfoque paso a paso demostró ser muy eficaz con las víctimas de abusos sexuales y físicos, por ejemplo [14].

Mensajes para llevarse a casa

El TEPT se produce tras acontecimientos vitales amenazantes/traumáticos y se caracteriza por intrusiones (en forma de imágenes imponentes o pesadillas), evitación y una sensación persistente de amenaza.
El TEPT se produce en particular como resultado de acontecimientos traumáticos repetitivos o prolongados y, además de los síntomas del TEPT, se caracteriza adicionalmente por trastornos en la regulación de las emociones, una autopercepción negativa y trastornos en las relaciones.
Diversas formas de exposición in sensu al acontecimiento traumático son el centro de las psicoterapias para el TEPT que han sido evaluadas como exitosas.
Los enfoques terapéuticos satisfactorios para el TEPT deben incluir la exposición in sensu, de forma análoga al TEPT clásico. Las intervenciones complementarias como STAIR o DBT-PTBS son especialmente prometedoras para el KPTBS.

Literatura:

OMS (Organización Mundial de la Salud). (2020). Borrador beta de la CIE-11 (estadísticas de mortalidad y morbilidad). https://icd.who.int/dev11/l-m/en. Consultado el 16.12.2020.
APA (Organización Psiquiátrica Americana). (2013). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-V). Washington DC: American Psychiatric Press.
Maercker A, Forstmeier S, Wagner B, et al: (2008). Trastornos de estrés postraumático en Alemania. Der Nervenarzt, 79(5), 577.
Shalev AY, Ankri Y, Israeli-Shalev Y, et al: (2012). Prevención del trastorno de estrés postraumático mediante el tratamiento precoz: resultados del estudio Jerusalem Trauma Outreach and Prevention. Archivos de Psiquiatría General, 69(2), 166-176.
Foa EB, Hembree EA, Rothbaum BO: (2014). Manual de exposición prolongada: conceptos básicos y aplicación – una guía para terapeutas. Lichtenau: Probst.
Ehlers A, Clark DM: (2000). Un modelo cognitivo del trastorno de estrés postraumático. Investigación y terapia del comportamiento, 38(4), 319-345.
König J, Resick PA, Karl R, Rosner R: (2012). Trastorno de estrés postraumático: Manual de terapia de procesamiento cognitivo. Göttingen: Hogrefe.
Schauer M, Neuner F, Elbert, T: (2011). Terapia de exposición narrativa: una intervención a corto plazo para los trastornos de estrés traumático tras la guerra, el terror o la tortura. Göttingen: Hogrefe.
Shapiro F: (2012). EMDR – Fundamentos y práctica: Manual para el tratamiento de personas traumatizadas. Paderborn: Junfermann.
Watts BV, Schnurr PP, Mayo L, et al: (2013). Metaanálisis de la eficacia de los tratamientos para el trastorno de estrés postraumático. Revista de Psiquiatría Clínica, 74(6), 541-550.
Bohus M, Dyer AS, Priebe K, et al: (2013). Terapia dialéctico-conductual para el trastorno de estrés postraumático tras abuso sexual en la infancia en pacientes con y sin trastorno límite de la personalidad: Un ensayo controlado aleatorizado. Psicoterapia y Psicosomática, 82(4), 221-233.
Bohus M, Priebe K: (2019). Terapia dialéctico-conductual para el TEPT complejo. En A. Maercker (ed.). Trastornos con secuelas de trauma (pp. 331-348). Berlín: Springer.
Cloitre M, Koenen KC, Cohen L, et al: (2002). Entrenamiento en habilidades de regulación afectiva e interpersonal seguido de exposición: un tratamiento por fases para el TEPT relacionado con el maltrato infantil. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(5), 1067-1074.
Cloitre M, Cohen LR, Koenen KC: (2014). Abuso sexual y maltrato en la infancia: Un programa terapéutico para el tratamiento de las secuelas de traumas complejos. Göttingen: Hogrefe.
Maercker A, Augsburger M: (2019). Trastorno de estrés postraumático. En A. Maercker (ed.). Trastornos por secuelas de traumatismos (217-227). Berlín: Springer.
Maercker A: (2019). Sistemática y eficacia de los métodos terapéuticos. En A. Maercker (ed.). Trastornos con secuelas de trauma (pp. 217-227). Berlín: Springer.