La terapia depende del subtipo y la gravedad de la rosácea

En general, deben evitarse los factores desencadenantes en todos los subtipos de rosácea. El metronidazol, el ácido azelaico (Alemania) y la brimonidina están aprobados para la terapia local, y la doxiciclina en dosis subantimicrobianas (40 mg/d) para la terapia sistémica. La terapia tópica suele ser suficiente para la rosácea eritemato-teleangiectásica y las formas más leves de rosácea papulopustulosa. En las formas graves y en las más leves resistentes al tratamiento, la terapia sistémica debe utilizarse como complemento. Se recomienda la doxiciclina 40 mg/día en combinación con metronidazol tópico. Los procedimientos quirúrgicos son los más eficaces para el rinofima. En caso de resistencia a la terapia, contraindicaciones o efectos secundarios, existen otros numerosos agentes terapéuticos, pero sólo fuera de indicación.

La rosácea es una dermatosis inflamatoria crónica frecuente en adultos y rara en niños, más común en pieles claras, mujeres y antecedentes familiares positivos. La tabla 1 ofrece una visión general de los factores patogénicos importantes [1].

Clínica

Las zonas de predilección son la frente, la nariz, la barbilla y las mejillas; la región periorbitaria suele quedar al margen. Con menor frecuencia, se ven afectados el pecho, el cuello o los capilares (rosácea extrafacial). La rosácea se divide en diferentes subtipos. En la fase preliminar hay eritema transitorio, más tarde telangiectasia y eritema persistente con ardor, escozor, picor y sequedad (rosácea eritemato-teleangiectásica = subtipo I). (Fig. 1). En la rosácea papulopustulosa (subtipo II), también existen en su mayoría papulopústulas inflamatorias no foliculares dispuestas simétricamente. (Fig. 2). Además de la seborrea, la hiperplasia del tejido conjuntivo y de las glándulas sebáceas es característica de la rosácea glandular-hiperplásica (subtipo III), que puede presentarse de forma difusa o localizada como fóme (Fig. 3). Los solapamientos de los subtipos son frecuentes. También existen varias formas especiales. El linfedema es particularmente típico en la forma especial de la enfermedad de Morbihan. Hasta un 60% de los pacientes presentan afectación ocular (oftalmorosazea), normalmente en forma de blefaroconjuntivitis con sensación de cuerpo extraño y ojo seco. La afectación cutánea y ocular no se correlacionan en gravedad y aparecen por separado en el 20% de los pacientes a lo largo de los años. Los nódulos inflamatorios, las placas y la induración son típicos de la rosácea conglobata. A diferencia del acné conglobata, éstos suelen aparecer sólo en la cara; los comedones están ausentes. La rosácea fulminans, caracterizada por papulopústulas inflamatorias, nódulos fluctuantes, fístulas, eritema, edema y seborrea, sólo se da en mujeres jóvenes, agrupadas en y después del embarazo. A diferencia del acné fulminans, no suele haber fiebre ni artritis. La rosácea granulomatosa (lupoide), caracterizada por pápulas y nódulos diseminados, sólidos, de color rojo parduzco, preferentemente perioculares, periorales y en las mejillas, se da con más frecuencia en personas de piel oscura.

Terapia

La terapia depende del subtipo o forma especial y de la gravedad de la rosácea. La tabla 2 ofrece una visión general de las opciones terapéuticas [2,3].
Medidas generales: Deben evitarse los factores provocadores individuales como las sustancias limpiadoras agresivas, la radiación UV, la comida picante o caliente, el alcohol y los cambios de temperatura, así como los cosméticos grasos y resistentes al agua, el jabón y los productos limpiadores que contengan jabón. Una protección UV suficiente y constante es esencial [1].

Terapia tópica

La terapia tópica suele ser suficiente para la rosácea eritemato-teleangiectásica y la rosácea papulopustulosa. Están permitidos el metronidazol al 0,75% (crema, gel, loción, emulsión), el ácido azelaico al 15% en forma de gel y la brimonidina al 0,33% en forma de gel. Otros tópicos sólo pueden utilizarse fuera de indicación. Además de los principios activos, son importantes las distintas bases.
Metronidazol: Entre los agentes tópicos, el metronidazol ha sido mejor evaluado y suele ser la primera elección. Se recomienda una terapia de mantenimiento durante un periodo de tiempo más largo. Tiene efectos antiinflamatorios e inmunosupresores en la rosácea. Se ha demostrado su eficacia en varios ensayos controlados con placebo [2]. Actualmente se está desarrollando una novedosa microemulsión de agua y aceite. El metronidazol es igual de eficaz que el ácido azelaico. En casos individuales, se produjo sensibilización de tipo IV, pero el componente irritante es menor que con el ácido azelaico.
Ácido az elaico: El ácido azelaico tiene efectos antiinflamatorios y normaliza la queratinización, posiblemente a través de la supresión de la expresión del ARN inducido por los rayos UV y la liberación de las citocinas Il-1β, Il-6 y TNF-α. También aumenta la expresión de la molécula de señalización antiinflamatoria PPARγ e inhibe los péptidos antimicrobianos catelicidina y calicreína, así como la actividad de una serina proteasa. Puede funcionar mejor que el metronidazol en las papulopústulas [2].
Brimonidina: Desde 2014 se ha aprobado un gel de brimonidina al 0,33% (Mirvaso®, Galderma) para el tratamiento del eritema subyacente, que hasta ahora ha sido difícil de influenciar. El agonista α2-adrenorreceptor tiene un fuerte efecto vasoconstrictor, antiinflamatorio y reductor del edema. El efecto se manifiesta después de 30 minutos, alcanza un máximo después de cuatro a seis horas y dura hasta doce horas [4]. La telangiectasia visible y las papulopústulas no responden.
Retinoides: el adapaleno funciona mejor que el metronidazol en las papulopústulas, pero peor en el eritema. Sin embargo, los datos sobre los retinoides tópicos en la rosácea son escasos.
Antiscabiosa: La densidad de los ácaros Demodex aumenta significativamente en la rosácea papulopustulosa. Por tanto, sustancias antiparasitarias como la ivermectina, la permetrina o el benzoato de bencilo también podrían ser eficaces en la rosácea. Una crema de ivermectina al 1% ya ha demostrado su eficacia en lesiones inflamatorias en ensayos, y se espera su aprobación a mediados de 2015 [5]. La permetrina (5%) también resultó eficaz en los informes de casos [6]. Un 10% de benzoato de bencilo podía reducir significativamente la densidad del Demodex folliculorum [7].
Inhibidores de la calcineurina: El tacrolimus y el pimecrolimus tienen efectos antiinflamatorios. Son especialmente eficaces en la rosácea inducida por esteroides y en el eritema de la rosácea papulopustulosa [8]. Sin embargo, los síntomas de rubor que suelen aparecer como efecto secundario pueden agravar el aspecto de la rosácea. Por lo tanto, este grupo de medicamentos relativamente caros no se recomienda en el caso de que existan alternativas aprobadas de buen rendimiento.

Terapia sistémica

Además de la terapia local, debe utilizarse una terapia sistémica, especialmente para las formas graves y las más leves resistentes a la terapia. La tabla 3 muestra una visión general de las terapias sistémicas más comunes [1,3].

Tetraciclinas: La terapéutica sistémica de primera elección suelen ser las tetraciclinas, especialmente la doxiciclina. Hasta ahora, el único tratamiento sistémico aprobado es la doxiciclina en dosis subantimicrobiana (40 mg/d) con liberación modificada (Oracea®, Galder-ma), que consta de 30 mg de componentes de liberación inmediata y 10 mg de liberación sostenida.
Fuera de licencia se incluyen la doxiciclina a una dosis más alta (50-100 mg/d), la minociclina (50-100 mg/d) y la tetraciclina (250-1000 mg/d). La doxiciclina y la minociclina ofrecen varias ventajas sobre la tetraciclina “más antigua”, como una semivida más larga, una mejor biodisponibilidad y tolerabilidad, ya que deben tomarse sin productos lácteos pero no en ayunas [9]. La minociclina ya no debe utilizarse para el tratamiento de primera línea de las dermatosis inflamatorias debido al riesgo de efectos secundarios graves poco frecuentes [10]. Las tetraciclinas tienen un efecto antiinflamatorio incluso a dosis subantimicrobianas, independientemente de su efecto antibiótico [11], presumiblemente al inhibir la angiogénesis, la quimiotaxis de los neutrófilos, las metaloproteinasas y las citocinas proinflamatorias [9]. La doxiciclina también inhibe la formación de especies reactivas del oxígeno y de óxido nítrico. Como resultado, se reducen los daños en el tejido conjuntivo y la vasodilatación. Estos mecanismos podrían explicar la buena eficacia de la doxiciclina a dosis bajas subantimicrobianas. Por ejemplo, la doxiciclina es igual de eficaz en la rosácea papulopustulosa a dosis bajas (40 mg/d) que a dosis convencionales (100 mg/d) [11]. La doxiciclina (40 mg/d) también funciona muy bien en la oftalmorosazea, pero no está autorizada [11]. Los efectos secundarios como la fototoxicidad y las molestias gastrointestinales, así como la resistencia bacteriana, son significativamente menores con la dosificación subantimicrobiana que con la convencional [2].
Macrólidos: La eritromicina, la azitromicina y la claritromicina pueden utilizarse fuera de indicación en contraindicaciones a las tetraciclinas como embarazo, edad ≤8 años o intolerancia así como resistencia a la terapia [12]. La azitromicina y la claritromicina son preferibles debido a su perfil de efectos secundarios más favorable. La azitromicina y la claritromicina tienen un efecto similar sobre las lesiones inflamatorias que la doxiciclina [12]. La oftalmorosazea también responde rápidamente a la azitromicina. La dosis habitual es de 500 mg tres veces por semana durante cuatro a seis semanas.
Metronidazol: El metronidazol 200 mg 2×/d tiene una eficacia similar a la oxitetraciclina 250 mg 2×/d. La foliculitis por Demodex, en particular, responde bien al metronidazol (250 mg 3×/d durante quince días).
Retinoides: La isotretinoína tiene efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores, y también reduce el tamaño de las glándulas sebáceas y la producción de sebo. Reduce significativamente las papulopústulas, el eritema y la telangiectasia y también funciona bien en el rinofima y la rosácea extrafacial. Una dosis baja (0,3 mg/kgKG) es eficaz y bien tolerada [13]. Existe una buena experiencia personal con una terapia con 10 mg de isotretinoína al día.
Esteroides: Los glucocorticoides pueden inducir y empeorar la rosácea. A menudo se producen exacerbaciones, sobre todo después de dejar los esteroides. Por lo tanto, están contraindicados en la mayoría de los casos. Los esteroides orales en combinación con dosis bajas de isotretinoína sólo son útiles para la rosácea fulminans y la rosácea conglobata [1].
Dapsona: La dapsona puede ser eficaz en la rosácea granulomatosa y la rosácea fulminans. Hasta ahora, sin embargo, se trata principalmente de informes de casos individuales, por lo que sólo debería utilizarse como excepción.
Betabloqueantes: Los betabloqueantes como el carvedilol provocan vasoconstricción y reducen la taquicardia y la ansiedad. Los síntomas de sofoco también pueden reducirse con carvedilol en dosis graduales hasta 25 mg/día. El carvedilol también tiene efectos antioxidantes y antiinflamatorios [14]. Sin embargo, no hay datos suficientes para hacer una recomendación clara sobre los betabloqueantes.
Ivermectina: En caso de resistencia a la terapia o de pacientes inmunocomprometidos, puede considerarse la ivermectina en casos excepcionales.

Terapia física y quirúrgica

Para la rosácea se utilizan diversos tipos de láser (láser de colorante pulsado, láser de vapor de cobre, láser de criptón, láser pulsado de neodimio YAG, láser de argón), así como la fuente de luz pulsada intensa. Funcionan muy bien en las telangiectasias, pero menos en el eritema areal. Los láseres de CO2 y de erbio YAG son adecuados para la fitme.
Los procedimientos quirúrgicos (dermoabrasión, dermoafeitado) son los más eficaces para el rinofima.

Literatura:

1. Gauwerky K, et al: J Dtsch Dermatol Ges 2009; 7(11): 996-1003.
2. van Zuuren EJ, et al: Br J Dermatol 2011; 165(4):760-781.
3. Lista Roja 2014.
4.  Fowler J, et al: Br J Dermatol 2012; 166(3): 633-641.
5. Stein L, et al: J Drugs Dermatol 2014; 13(3): 316-323.
6. Kocak M, et al: Dermatología 2002; 205(3): 265-270.
7. Pelle MT, Crawford GH, James WD: J Am Acad Dermatol 2004; 51(4): 499-512, quiz 513-514.
8. Goldman D: J Am Acad Dermatol 2001; 44(6): 995-998.
9. Korting HC, Schollmann C: J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23(8): 876-882.
10. Lebrun-Vignes B, et al: Br J Dermatol 2012; 166(6): 1333-1341.
11. Pfeffer I, et al: J Dtsch Dermatol Ges 2011; 9(11):904-907.
12. Torresani C, Pavesi A, Manara GC: Int J Dermatol 1997; 36(12): 942-946.
13. Gollnick H, et al: J Dtsch Dermatol Ges 2010; 8(7):505-515.
14. Hsu CC, Lee JY: J Am Acad Dermatol 2012; 67(3):491-493.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2015; 25(1): 18-23