Hace más de 10 años, los estudios ya pudieron demostrar el efecto positivo del entrenamiento de resistencia y fuerza sobre los síntomas de fatiga en pacientes con cáncer. Desde entonces, ha habido toda una serie de estudios metodológicamente buenos que han revelado los beneficios de las intervenciones de terapia deportiva y de ejercicio sobre la fatiga en diferentes fases del tratamiento de un tumor. Pero, ¿por qué funciona el tratamiento de la fatiga con ejercicio y movimiento? ¿Y cómo puede integrarse este enfoque en la rehabilitación hospitalaria?
La forma saludable de fatiga se produce principalmente tras un esfuerzo físico y mental; es un mecanismo de protección de la salud que protege al organismo de la sobrecarga. La fatiga causada por los tumores o la terapia tumoral es diferente y se presenta en la práctica como una fatiga pronunciada que restringe masivamente la vida cotidiana y la calidad de vida a nivel físico y psicológico (cf. Cuadro 1).
Resulta que la fatiga relacionada con el cáncer sigue siendo un factor desatendido por diversas disciplinas. A menudo, la terapia contra el cáncer se centra en el tratamiento del dolor, pero para un gran número de pacientes tumorales, la fatiga es el factor que más afecta a su calidad de vida, tanto de forma aguda como mucho tiempo después de haber finalizado el tratamiento del tumor. (Fig.1). En los últimos años se ha investigado y practicado mucho sobre el tema de la fatiga, pero no todos los pacientes afectados se benefician de una estrategia de tratamiento multimodal.
Requisitos complejos para la rehabilitación hospitalaria
Actualmente, la rehabilitación hospitalaria en Suiza encuentra con frecuencia pacientes tumorales con enfermedades tumorales complejas y síntomas concomitantes multimórbidos, a menudo postoperatorios y no pocas veces con ileostoma u otras circunstancias física y psicológicamente estresantes. La primera prioridad es, por tanto, un curso médico sin complicaciones. Una comunicación interdisciplinar óptima con los médicos que le atienden, la enfermería, la psicología, así como el deporte y la fisioterapia, también proporciona al paciente la seguridad de que se está trabajando en sus necesidades de forma orientada a sus objetivos. La fatiga es sólo un factor entre muchos, pero desde el punto de vista del paciente es crucial.
Mientras tanto, existen métodos de encuesta validados [2] que también pueden registrar el síntoma de la fatiga de forma multidimensional. Si se utilizan en una fase temprana, la rehabilitación hospitalaria tiene una ventaja decisiva: un síntoma multidimensional puede tratarse de forma interdisciplinar, bien interconectada y orientada a objetivos sin pérdida de tiempo. El movimiento desempeña un papel crucial en este sentido.
¿Cómo afecta el ejercicio a la fatiga?
En un modelo actual de Wiskemann [3], que explica los posibles mecanismos de acción de la actividad física sobre la fatiga relacionada con el cáncer, la atención se centra en la tesis de que el entrenamiento y el ejercicio tienen una influencia positiva sobre los síntomas de fatiga de forma más bien indirecta: a través de una mejora de diversos factores psicofísicos, como los problemas de sueño, la depresividad, los niveles de hemoglobina o el estado físico funcional. Además, hay una mejora subjetiva debida al aumento del rendimiento cardiopulmonar. El modelo de Wiskemann confirma así también la multidimensionalidad de la fatiga en los pacientes tumorales. Sin embargo, no sólo la actividad física es decisiva para la mejora de los síntomas, sino también el equilibrio óptimo entre el movimiento y la relajación consciente, así como el descanso. Al igual que en otras enfermedades de medicina interna, debe evitarse el círculo vicioso de la inmovilización.
¿Qué puede hacer la terapia deportiva?
La terapia deportiva, que en su intención entiende la salutogénesis como punto de partida central, debe integrarse en esta multidimensionalidad. Además de mejorar la función muscular, la fuerza muscular y el rendimiento cardiopulmonar, el tratamiento también se centra en los factores psicofísicos. El hecho es que el desconocimiento del síntoma de la fatiga por parte del paciente también provoca malentendidos y miedo al movimiento o al estrés en la rehabilitación. Como resultado, al principio del entrenamiento, hay que desarrollar la confianza, una comprensión básica de la voluntad y la motivación para el entrenamiento moderado de resistencia y fuerza, así como para las sesiones de terapia ya subjetivamente agotadoras dentro de la rehabilitación.
La conservación o recuperación de la movilidad y la independencia como consecuencia del entrenamiento también tiene efectos psicológicos y mentales positivos y, por lo tanto, también repercute en varias dimensiones de la fatiga a través de la mejora de la calidad de vida. (véase también el recuadro 2). En el contexto de la terapia deportiva, el paciente debe mejorar su confianza corporal y su autoeficacia, aumentar su rendimiento y adquirir un conocimiento sólido de las conexiones entre el ejercicio y la fatiga: La atención se centra aquí sobre todo en el hecho de que el reposo y el ahorro no contribuyen a una mejora. Cuanto mejor informado esté el paciente, mayor será su capacidad para integrar posteriormente la actividad física regular o el entrenamiento específico en su vida cotidiana.
Gestión del entrenamiento individual en la rehabilitación hospitalaria
Las fases de tratamiento agudo y postratamiento se han estudiado ampliamente en relación con los síntomas de fatiga. La fase de rehabilitación hospitalaria, es decir, a menudo tras la finalización directa de los cuidados agudos, está claramente infrarrepresentada en los estudios de intervención oncológica. En consecuencia, no existen directrices de formación generalmente válidas para esta fase. Las recomendaciones de Dimeo [6] para un entrenamiento de resistencia en el rango del 70-80% de la frecuencia cardiaca máxima y un entrenamiento de fuerza en el rango de aproximadamente el 70% de la fuerza máxima siguen siendo válidas, pero es más probable que se apliquen en el tratamiento de seguimiento ambulatorio. Esto se debe a que a menudo no es sensato ni posible determinar la capacidad física máxima durante la fase de rehabilitación hospitalaria. Las contraindicaciones que generalmente impiden el entrenamiento en una fase tan temprana no fueron, sin embargo, significativamente diferentes de otras afecciones agudas y crónicas [6] y requieren principalmente un ajuste de la cantidad y la intensidad del entrenamiento. Se trata sobre todo de trombopenias y cicatrices postoperatorias en el tórax y el abdomen. El fracaso y la sobrecarga deben evitarse a toda costa.
Estudios recientes realizados en la Clínica de Altitud de Davos de Zúrich [7] han demostrado que un metabolismo de actividad total de 1500-2000 kcal en la primera semana y luego un aumento a 2000-2500 kcal en la segunda y tercera semana de rehabilitación puede aplicarse bien y tiene una influencia positiva en los síntomas de fatiga. Las medidas de terapia deportiva y las sesiones de entrenamiento con una duración media de 30-50 minutos al día representan la mayor parte de la facturación total. Las actividades propias del paciente, como caminar o subir escaleras, a menudo aún no son posibles en esta fase inicial de la rehabilitación y se integran gradualmente en el programa de ejercicios deportivos y fisioterapéuticos.
¿Y después?
Todavía no hay estudios a largo plazo sobre la cuestión de si la rehabilitación hospitalaria tiene ventajas significativas con respecto a la mejora sostenible y a largo plazo de los síntomas de fatiga. En un estudio reciente de Kummer [7], se demostró que los pacientes con síntomas de fatiga pueden reducir significativamente la fatiga en el transcurso de la rehabilitación hospitalaria temprana y ya pueden alcanzar valores al nivel de personas sanas de comparación de la misma edad tras completar la rehabilitación. Los resultados muestran que hay esperanzas de que se pueda influir en la fatiga en una estructura de tratamiento interdisciplinar temprana. La terapia deportiva, integrada en esta estructura, tiene una parte importante en ello. A continuación, la cadena de tratamiento debe surtir efecto y continuar la sostenibilidad de los éxitos conseguidos a nivel físico y psicológico. En este caso, además del médico de familia, el oncólogo también es responsable de proporcionar información en una fase temprana, cuando se inicia la terapia, y también de prestar atención a los síntomas de fatiga a largo plazo.
Una vez finalizada la rehabilitación, el médico de familia también tiene un papel central en la coordinación de los tratamientos posteriores de seguimiento y la atención ambulatoria. La unidad especializada “Ejercicio y deporte en el cáncer” y la Liga Suiza contra el Cáncer ofrecen información exhaustiva, así como una red en constante crecimiento de grupos deportivos oncológicos ambulatorios. Sin embargo, como éstos aún no son capaces de satisfacer la demanda en todos los cantones, los pacientes de cáncer de muchas regiones dependen de los conocimientos y el apoyo del personal especializado tratante en la fase aguda y, posteriormente, del médico de cabecera.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- Eduque e informe al paciente sobre la fatiga de forma precoz y exhaustiva
- Observe los síntomas de la fatiga relacionada con el cáncer tanto durante como años después de finalizar el tratamiento del tumor.
- Ofrezca folletos informativos (por ejemplo, “Todos cansados”/”Actividad física con el cáncer”) de la Liga contra el Cáncer.
- Conocer las posibilidades y contenidos de la rehabilitación oncológica hospitalaria [8] y apoyarla en el caso de que existan potenciales de rehabilitación.
- Motivar al paciente para que sea físicamente activo [9] y organizar su participación, por ejemplo, en grupos deportivos oncológicos ambulatorios.
- Encontrará información general sobre la terapia deportiva en www.svgs.ch.
Silvio Catuogno
Literatura:
- Stone P, et al.: Fatiga relacionada con el cáncer: ¿inevitable, intrascendente e intratable? Resultados de una encuesta multicéntrica a pacientes. Ann Oncol 2000;11(8):971-974.
- Smets EM, et al: El Multidimensional Fatigue-Inventory (MFI) cualidades psicométricas de un instrumento para evaluar la fatiga. J Psychosom Res 1995;39(5):315-325.
- Wiskemann J, et al.: Mecanismos potenciales de acción de la actividad física sobre los síntomas de fatiga en pacientes con cáncer. Ponencia nº 120, 42º Congreso Alemán de Médicos del Deporte en Fráncfort del Meno. Revista alemana de medicina deportiva 2011;62(7-8).
- McNeely ML, Courneya KS: Programas de ejercicio para la fatiga relacionada con el cáncer: pruebas y directrices clínicas. J Natl Compr Canc Netw 2010;8(8):945-953.
- Baumann FT, Bloch W: Intervenciones de ejercicio evaluadas durante y después de la terapia tumoral – un análisis de revisión. Revista Alemana de Medicina Deportiva 2010;61(1):6-10.
- Dimeo C: Actividad física y deporte en las enfermedades tumorales: moverse a su ritmo. In Focus Oncología 2010;5:60-66.
- Kummer F, et al.: Influencia de la actividad total en la rehabilitación hospitalaria sobre la fatiga relacionada con el cáncer. Conferencia en el congreso oncoreha.ch, Friburgo, noviembre de 2011.
- Eberhard S, Buser K: Rehabilitación en enfermedades oncológicas: Principios, posibilidades, requisitos. Oncología 2007;3:45-48.
- Kaeding T, Frimmel M: Intervenciones basadas en la actividad física en pacientes mayores con cáncer: Fomente una mayor actividad física. Práctica Familiar 2011;10:48-49.
InFo Oncología y Hematología 2013; 1(1): 27-29
