La terapia endovascular para la oclusión de grandes vasos recibe un impulso

El 20 de agosto de 2015 se celebró por quinta vez el Simposio sobre Accidentes Cerebrovasculares del Departamento de Neurología del Inselspital de Berna. El centro de interés este año ha sido la terapia endovascular, que ha recibido un enorme impulso gracias a los resultados de siete estudios aleatorizados. En consecuencia, las directrices de tratamiento nacionales e internacionales para la terapia del ictus agudo también se han actualizado en los últimos meses.

El Prof. Dr. med. Urs Fischer, médico jefe de neurología del Inselspital, ofreció en primer lugar una visión general del desarrollo de las pruebas para la terapia del ictus cerebral agudo. El estudio NINDS (1995) y el estudio PROACT II (1997) fueron los primeros en evaluar la eficacia de la resp. intravenosa. de la trombólisis intraarterial. La eficacia de la trombólisis intravenosa (TIV) es indiscutible hoy en día. “No obstante, la IVT tiene limitaciones relevantes”, afirmó el ponente. “La ventana temporal para el tratamiento es estrecha y la eficacia disminuye rápidamente con el tiempo”. También existen contraindicaciones relevantes como el inicio poco claro de los síntomas y el tratamiento con anticoagulantes orales. “Sin embargo, la mayor limitación es la escasísima recanalización de los vasos en caso de oclusiones de grandes vasos y grandes cargas de trombos”. Ya en 2008, una comparación indirecta de dos cohortes demostró que la terapia intraarterial del ictus es superior a la IVT.

Directrices terapéuticas actuales 2015

Sin embargo, en fecha tan reciente como 2013, se publicaron tres estudios que no mostraban ninguna superioridad de la terapia endovascular (EVT) sobre la IVT. Sin embargo, estos estudios presentaban importantes deficiencias metodológicas. El gran avance llegó con la introducción de nuevos catéteres para la eliminación de trombos, los llamados recuperadores de stents. El pasado mes de noviembre, el estudio MR CLEAN se presentó en el Congreso Mundial del Ictus. Demuestra que la EVT es significativamente superior a la mejor terapia farmacológica posible [1]. Desde la publicación de estos resultados, se han detenido otros seis ensayos de dispositivos y se han realizado análisis provisionales; éstos también mostraron una ventaja impresionante para la EVT. Actualmente también existe una declaración de consenso de la Asociación Europea de Accidentes Cerebrovasculares que afirma que la EVT es lo más avanzado en pacientes con oclusión de grandes vasos en la circulación anterior. También se han adaptado en consecuencia las directrices del Centro de Apoplejía de Berna (pueden consultarse en www.strokecenter.ch, también disponibles como aplicación).

A pesar de la situación del estudio, aún quedan muchas preguntas abiertas: ¿Todos los pacientes, incluso los muy ancianos y los que presentan grandes infartos, se benefician de la EVT? ¿En qué plazo es posible? Qué hacer en caso de resp. periférica ¿Oclusiones distales? Y una pregunta muy importante: ¿los pacientes que acuden directa y rápidamente a un centro de ictus deben seguir siendo tratados primero con una IVT antes que con una EVT (es decir, procedimientos puente con beneficios poco claros)? Por un lado, la IVT aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas; por otro, también existe la posibilidad de que el trombo se disuelva con la IVT. “Aquí se necesita un gran estudio prospectivo”, exigió el orador.

Decisiones terapéuticas agitadas

“Hoy en día, la decisión sobre el tratamiento del ictus agudo se basa en el diagnóstico por imagen”, afirma el doctor Simon Jung, codirector de la Unidad de Ictus del Inselspital. La penumbra puede visualizarse con IRM o TC; la IRM es probablemente ventajosa en términos de seguridad de la terapia. La rapidez con la que perece la penumbra varía mucho de un individuo a otro y depende en gran medida de las colaterales: Si un paciente tiene malas colaterales, el cerebro puede infartarse al cabo de pocas horas, pero si las colaterales son buenas, la penumbra puede persistir durante días. Con un lento declive a lo largo de 14-21 días, existe la posibilidad de que se formen nuevos vasos y la penumbra retroceda. La administración de norepinefrina y la posición horizontal son formas de mejorar la perfusión cerebral, lo que probablemente también provoque una arteriogénesis y neoangiogénesis más rápidas. El cribado de la EVT merece la pena hasta 24 horas después del inicio de los síntomas.

Existe un dilema terapéutico en los pacientes con oclusión de grandes vasos pero sólo déficits neurológicos menores. Si se utiliza una terapia conservadora en estos pacientes, es importante un seguimiento muy estrecho con la posibilidad de una intervención tardía en caso de deterioro neurológico. No obstante, los pacientes con un núcleo de infarto ya grande y oclusión de grandes vasos (¡excluidos de todos los estudios!) parecen beneficiarse de la intervención, por lo que debe considerarse la recanalización, especialmente en los individuos más jóvenes.

Terapia endovascular

El Prof. Dr. Jan Gralla, Jefe del Instituto de Neurorradiología Diagnóstica e Intervencionista del Inselspital, presentó la EVT con más detalle. Para la oclusión proximal de vasos, este procedimiento tiene una eficacia elevada (75-90%) y puede realizarse muy rápidamente (recanalización a menudo en 20-40 minutos). Las tasas de complicaciones son bajas: los vasoespasmos son los más frecuentes, pero según los estudios no tienen consecuencias clínicas, al igual que las embolias en otros vasos. Para evitar en la medida de lo posible la embolización de los vasos colaterales, se infla un globo proximal al trombo en el vaso. Así, la inversión del flujo se produce distalmente al globo, y si las partículas del trombo se desprenden, fluyen hacia el globo.

Las cifras de intervención han aumentado considerablemente en los últimos años. “En 2015 se realizarán probablemente en el Inselspital el doble de EVT que en 2010”, predijo el Prof. Gralla. La mortalidad y la morbilidad son mayores en los pacientes tratados en centros pequeños. También es importante para un buen resultado que el interventonalista realice el procedimiento con frecuencia. Conclusión del ponente sobre la EVT:

¡Por fin hay pruebas de su eficacia!
La protección contra los acontecimientos tromboembólicos es importante.
Es posible acceder a embarcaciones más pequeñas.
La formación y la experiencia del médico tratante mejoran el resultado.

Prevención del ictus

“Uno de cada seis residentes en Suiza sufrirá un ictus a lo largo de su vida”, afirma el doctor Hakan Sarikaya, del Inselspital. Por lo tanto, la prevención es extremadamente importante. Además de los factores de riesgo clásicos como la hipertensión, el tabaquismo, la diabetes y la dislipidemia, otros factores de riesgo de ictus son el síndrome de apnea obstructiva del sueño, la migraña con aura, el abuso del alcohol, la inflamación crónica y la depresión.

Con diferencia, el factor de riesgo más importante es la hipertensión: incluso los niveles de presión arterial muy normales se asocian a un mayor riesgo. Incluso una pequeña reducción de la presión arterial reduce significativamente el riesgo de ictus. Sin embargo, el cumplimiento es un punto conflictivo en la terapia antihipertensiva. Más del 50% de los pacientes hipertensos no toman su medicación o lo hacen de forma irregular. “Intento motivar a los pacientes para que tomen las pastillas para la tensión comunicándoles que se trata de una inversión a largo plazo que también pueden utilizar para reducir el riesgo de demencia”, afirma el Dr. Sarikaya. Para las estatinas, la relación coste-beneficio en relación con la prevención del ictus es menos buena que para los antihipertensivos. En prevención secundaria, la administración de estatinas es indiscutible, pero en prevención primaria el NNT de 700 es muy elevado. Por lo tanto, las estatinas se recomiendan para la prevención primaria sólo en pacientes de alto riesgo (diabetes, estenosis carotídea, cardiopatía coronaria).

La conexión entre el ictus y la obesidad es compleja. Los pacientes obesos más jóvenes que han sufrido un ictus tienen una mortalidad más alta que los de peso normal, pero en los pacientes mayores de 70 años, ¡los que tienen un IMC alto tienen una mortalidad más baja! Por lo tanto, tiene sentido animar a los más jóvenes a reducir su peso en cualquier caso; esto no es seguro para las personas mayores. Para la prevención del ictus en la consulta, el Dr. Sarikaya recomendó los siguientes puntos:

Automedición de la tensión arterial en casa (“Recomiendo un aparato de tensión arterial a los pacientes hipertensos para que se la automedan en casa”).
Aumentar el cumplimiento de la medicación (explicar la indicación, abordar proactivamente los efectos secundarios)
Recomendaciones sobre el estilo de vida (“No prohíba nada a los pacientes si es posible, pero muéstreles lo que pueden hacer ellos mismos”).
Educación sobre los signos de ictus/TIA y las medidas apropiadas.

Fuente: Simposio sobre la apoplejía, 20 de agosto de 2015, Berna

Literatura: