La terapia sintomática es rápida y eficaz

El tratamiento de las enfermedades alérgicas, independientemente de la fuente o causa desencadenante. del agente, se basa en tres principios: evitación, tratamiento sintomático y tratamientos específicos del alérgeno como la inmunoterapia específica. La mayoría de las veces, se recurre a una terapia sintomática/medicinal debido a la a veces difícil realización de la profilaxis de la exposición y al desconocimiento del tratamiento alergeno-específico. Hoy en día, disponemos de varios grupos de sustancias eficaces que, utilizadas individualmente o en combinación, conducen a menudo a un buen resultado terapéutico.

Para desencadenar síntomas alérgicos, mediados por IgE, es necesaria la sensibilización a la sustancia desencadenante, es decir, debe haber habido contacto con el alérgeno causal al menos una vez antes de la reacción. En general, las opciones de tratamiento de las enfermedades alérgicas -independientemente del alérgeno- se basan en tres principios:

1. Evitar el alérgeno (siempre que sea posible)
2. Tratamiento farmacológico (para los síntomas)
3. terapia específica.

Evitar un desencadenante no siempre es tarea fácil. Por ejemplo, es más fácil prescribir una alternativa a un antibiótico de penicilina para el tratamiento de una infección que evitar una picadura de avispa.

En el caso de la exposición perenne a alérgenos -en la mayoría de los casos alergia de interior- evitar una fuente suele ser especialmente difícil. La exposición a los alérgenos de los ácaros del polvo doméstico no suele percibirse de forma aguda, ya que la inflamación latente se manifiesta al principio sólo en determinadas circunstancias, por ejemplo, durante actividades deportivas con dificultad respiratoria. Si se ha diagnosticado una alergia a los ácaros del polvo doméstico, se puede reducir la concentración de alérgenos de los ácaros con medidas de saneamiento consecuentes, de modo que las condiciones de vida de los ácaros sean más difíciles (Tab. 1).

Aunque a menudo desacreditadas, las fundas antialérgicas contra los ácaros del polvo doméstico son medidas sensatas, ya que las fundas probadas pueden reducir significativamente el contenido de alérgenos [1]. Sin embargo, actualmente los costes no están cubiertos por las compañías de seguros sanitarios. 

El procedimiento para una alergia a las mascotas diagnosticada es más problemático porque tanto los gatos como los perros se consideran “miembros de la familia”. En estas situaciones, es urgente que los animales al menos ya no tengan acceso al dormitorio. Básicamente, se aplican las mismas medidas correctoras que en el caso de una alergia a los ácaros del polvo o al moho, es decir, la limpieza regular de los salones, las alfombras y las zonas donde se deposita el polvo. En principio, no es aconsejable que los alérgicos tengan animales de compañía.
Los síntomas mucosos y respiratorios a menudo pueden atenuarse con una exposición regular a crónica al alérgeno. Aunque suele haber una obstrucción persistente de la respiración nasal o los ojos están siempre ligeramente enrojecidos, el paciente encuentra estas molestias menos inquietantes que el alérgico al polen que reacciona de forma aguda de una hora a otra con estornudos, rinitis acuosa o conjuntivitis [2].

Mientras que los síntomas de los alérgicos al polen se desencadenan por sustancias mensajeras liberadas por los mastocitos, como la histamina o los leucotrienos, los alérgicos a los ácaros del polvo doméstico presentan una inflamación crónica de la mucosa mantenida por linfocitos y eosinófilos. Esto explica por qué los antihistamínicos no siempre son suficientemente eficaces a pesar de una alergia evidente, sino que sólo los fármacos antiinflamatorios como los corticosteroides tópicos (KS) conducen al objetivo. A veces el proceso inflamatorio progresa, como en el caso de algunas alergias ocupacionales (por ejemplo, isocianatos, platino), de modo que incluso un cambio de lugar o de ocupación no siempre conlleva una reducción de los síntomas.

Los contactos estacionales con alérgenos difícilmente pueden evitarse y suelen tratarse sintomáticamente o después de forma específica mediante inmunoterapia. Una alergia al polen puede producirse incluso cuando la planta desencadenante florece a kilómetros de distancia. No obstante, pueden tomarse ciertas medidas preventivas para las alergias de origen aerógeno. Por ejemplo, puede informarse sobre las fases de floración de la planta relevante para la alergia utilizando aplicaciones sobre el polen o en Internet y, preferiblemente, mantener las ventanas cerradas en esta época y limitar las estancias al aire libre al mínimo.

Tratamiento farmacológico de las alergias respiratorias

La terapia sintomática es la más utilizada, ya que suele ser rápida y eficaz. Varios preparados pueden adquirirse como productos “sin receta” (OTC) directamente en la farmacia. Pero a menudo hay que optimizar el tratamiento, por lo que la visita al médico es inevitable. El principal problema para el éxito de la terapia farmacológica es la falta de conocimiento sobre cómo y cuándo hay que utilizar los fármacos para conseguir liberarse de los síntomas. Es importante que, si aparecen síntomas, la terapia se lleve a cabo de forma constante durante dos o tres semanas, independientemente de las condiciones climáticas. Existen varias opciones de tratamiento disponibles en el mercado para la rinitis alérgica o la conjuntivitis. Dos clases de sustancias, a saber, los antihistamínicos y las SK tópicas, se consideran una terapia basada en la evidencia para las enfermedades alérgicas estacionales y de todo el año, tanto en niños como en adultos [3].

Antihistamínicos: Dado que la histamina se considera la sustancia mediadora más importante de los síntomas alérgicos agudos, el uso de antihistamínicos es comprensible para la mayoría de los usuarios. En casos de molestias leves, el uso de antihistamínicos tópicos puede ser suficiente para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica o la rinitis (tab. 2) . Los usuarios de lentillas deben respetar el tiempo recomendado de 10 minutos entre la aplicación de las gotas y la inserción de las lentillas o abstenerse de utilizar lentillas durante la fase sintomática.

Tras su administración oral, los antihistamínicos surten efecto en 30-60 minutos. Dado que los antihistamínicos de primera generación suelen ser sedantes y pueden tener otros efectos secundarios desagradables como la sequedad de boca, los antihistamínicos de segunda generación deben prescribirse para el tratamiento de los síntomas alérgicos cotidianos (tab. 3) . La fexofenadina y la bilastina, en particular, no parecen atravesar la barrera hematoencefálica [4]. Por otro lado, la cetirizina, de la que existen varios genéricos OTC, provoca fatiga de forma prácticamente obligatoria cuando se duplica la dosis. Por lo tanto, especialmente los conductores de coches o aviones deben ser conscientes de estos posibles efectos secundarios de los antihistamínicos [5].

Corticosteroides tópicos: Las reacciones alérgicas provocan reacciones inflamatorias desencadenadas por las células T, los eosinófilos y los basófilos con la liberación de diversas citocinas y mediadores, lo que explica la eficacia de los corticosteroides (tablas 4 y 5) .

Están indicados, por ejemplo, cuando existe una reacción inflamatoria crónica con obstrucción de la respiración nasal. Algunos estudios han demostrado que los corticosteroides tópicos son más eficaces que los antihistamínicos orales, especialmente en presencia de rinopatía obstructiva, por lo que en algunos países se utilizan como terapia de primera línea para la rinitis alérgica intermitente [6]. El efecto óptimo de la terapia se consigue al cabo de tres a cinco días. Los corticosteroides tópicos pueden utilizarse durante varios meses.

El efecto secundario más común de la aplicación nasal es la sequedad de la mucosa con una mayor propensión a las hemorragias nasales, que puede reducirse con el uso adicional de una pomada nasal engrasante. Con el uso constante de corticosteroides nasales tópicos, también suele observarse una disminución de la conjuntivitis alérgica concomitante.

Los corticosteroides tópicos son también la terapia básica para el asma, en combinación con un agonista beta2 dependiendo de la gravedad del asma [7]. Los efectos secundarios pueden incluir ronquera o, en raras ocasiones, candidiasis faríngea, que normalmente puede prevenirse con un enjuague bucal constante tras la aplicación o utilizando cámaras de cebado (recomendación general para los inhaladores dosificadores). Si se produce ronquera, también puede ser útil cambiar a otro preparado. Aunque los efectos secundarios de los corticosteroides tópicos son bajos en comparación con los corticosteroides sistémicos, aún no está claro si el uso a largo plazo con dosis más altas de corticosteroides inhalados conlleva un mayor riesgo de osteoporosis [8].

Antagonistas de los receptores de leucotrienos: Los antagonistas de leucotrienos son medicamentos valiosos para las enfermedades respiratorias alérgicas, aunque a menudo se cuestiona su valor. Atenúan la respuesta inflamatoria y tienen un efecto sobre la eosinofilia tisular y sanguínea. El montelukast ha demostrado ser especialmente eficaz como tratamiento complementario de la rinitis alérgica y el asma [9, 10]. Así, en combinación con un antihistamínico, se consigue un efecto más potente para los síntomas nasales que cuando se utilizan los preparados por separado. En el asma, se puede conseguir un mejor efecto prescribiendo montelukast además del tratamiento básico con un corticosteroide inhalado que duplicando la dosis del corticosteroide tópico.

Corticosteroides sistémicos: En caso de síntomas masivos y/o respuesta insuficiente a pesar de una terapia prolongada (por ejemplo, antihistamínicos combinados con montelukast y/o corticosteroides tópicos), la administración oral a corto plazo de prednisolona (5-10 mg/día durante tres o cuatro días y para el asma 0,5 mg/kgKG durante cuatro a siete días), suele lograrse rápidamente una reducción de los síntomas con la continuación de la terapia restante. Es importante tener en cuenta que la prednisolona tomada por vía oral sólo es eficaz al cabo de unas horas. No recomendamos la aplicación intramuscular (por ejemplo, ^Kenacort®) debido a los efectos secundarios causados por el efecto depot.

Estabilizadores de mastocitos: Los estabilizadores de mastocitos como Chromone o Nedocromil se utilizan por vía tópica en forma de colirios o aerosoles nasales. Las cromonas no se absorben y deben aplicarse varias veces al día debido a su corta vida media. Apenas se han notificado efectos secundarios, por lo que estos fármacos son populares para indicaciones pediátricas o durante el embarazo.

β2-miméticos: Un β2-mimético de acción corta está siempre indicado para el tratamiento de las crisis en el asma. La terapia con un β2-agonista solo como tratamiento a largo plazo del asma no está indicada [11].

Anti-IgE (omalizumab): Dado que el asma alérgica pura, especialmente el asma estacional, no suele ser grave, el omalizumab se utiliza raramente. El omalizumab también es eficaz para la rinitis estacional o alérgica, pero no es muy útil debido a su elevado coste. El tratamiento con anti-IgE podría ser una opción terapéutica para los pacientes con alergia ocupacional mediada por IgE (por ejemplo, granjeros, panaderos), pero faltan los estudios necesarios.

Terapias específicas

A menudo son necesarias medidas preventivas y terapéuticas combinadas para controlar los síntomas alérgicos.
Inmunoterapia específica (SIT): la SIT es la única forma causal de terapia disponible para las alergias inhalatorias [12, 13]. La indicación debe hacerla el alergólogo, la terapia puede realizarla normalmente el médico de familia.

Inmunoterapia subcutánea (SCIT): La SCIT es la forma clásica de SIT. Se puede distinguir entre SCIT preestacional y perenne. Mientras que la SCIT perenne pasa a una fase de mantenimiento de tres años con intervalos de inyección de un mes tras la dosificación, la SCIT de pretemporada suele realizarse una vez a la semana durante cuatro a ocho semanas antes de la temporada de polinización durante tres años consecutivos. En el caso de la alergia al polen, la eficacia tras tres años de tratamiento se sitúa en torno al 80%, con una reducción del uso de medicamentos del 50%. El nivel de sufrimiento puede reducirse significativamente, normalmente los síntomas sólo se manifiestan cuando hay una gran carga de polen.

Inmunoterapia sublingual (SLIT): los preparados SLIT están disponibles en suspensión acuosa en Suiza desde hace algunos años y se utilizan cada vez más como alternativa a la SCIT, incluso desde la introducción de los “comprimidos de hierba” (Grazax® y Oralair®). Según los últimos metaanálisis, la SLIT con alérgenos seleccionados también puede utilizarse con éxito en niños con rinitis alérgica y asma [14]. Además de su eficacia, una ventaja significativa de la SLIT es que tiene claramente menos efectos secundarios y mucho menos graves que la SCIT. Los pacientes deben recibir formación sobre el tratamiento de las reacciones alérgicas a pesar de la rareza de los efectos secundarios. Además, es importante vigilar el cumplimiento de la medicación por parte de los pacientes.

CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA

• Las opciones de tratamiento de las enfermedades alérgicas se basan en tres principios:

1. Evitar el alérgeno
2. Tratamiento farmacológico (para los síntomas)
3. terapia específica.

• La terapia sintomática es la más utilizada. Suele ser rápido y eficaz. Existen antihistamínicos, corticosteroides tópicos, antagonistas de los receptores de leucotrienos, corticosteroides sistémicos, estabilizadores de mastocitos, β2-miméticos, anti-IgE (omalizumab).
• A menudo son necesarias medidas preventivas y también terapéuticas combinadas, como inmunoterapias específicas, subcutáneas o sublinguales, para controlar los síntomas alérgicos.

Prof. Dr. Arthur Helbling

Literatura:

1. Halken S, et al: J Allergy Clin Immunol 2003 Jan; 111(1): 169-176.
2. Herwig LM, et al: Praxis 2004; 93: 267-273.
3. Brozek JL, et al: Rinitis alérgica y su repercusión en el asma (ARIA) directrices 2010 Sep; 126(3): 466-476.
4. Hindmarch I, Shamsi Z, Kimber S: Clin Exp Allergy 2002; 32: 133-139.
5. Jáuregui I, et al: J Investig Allergol Clin Immunol 2013; 23(1): 27-34.
6. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM: BMJ 1998; 317: 1624-1629.
7. http://ginasthma.org
8. Buehring B, et al: J Allergy Clin Immunol 2013; 132(5): 1019-1030.
9. Rodrigo G, Yanez A: Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96: 779-786. 
10. Price DB, et al: Thorax 2003; 58: 211-216.
11. Hasford J, Virchow JC: Eur Respir J 2006; 28: 900-902.
12. Bousquet, Lockey Malling: J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 55-62.
13. Zuberbier T, et al: Allergy 2010 dic; 65(12): 1525-1530.
14. Radulovic S, et al: Allergy 2011; 66(6): 740-752.
15. Dürr C, Helbling A: Therapeutische Umschau 2012; 69(4): 253-259.

PRÁCTICA GP 2014; 9(2): 17-23