Las comorbilidades como componente importante de la enfermedad

La psoriasis es una de las enfermedades inflamatorias de la piel más comunes. Pero sólo en los últimos treinta años se ha intensificado la investigación en este campo. Resulta que varias comorbilidades pueden acompañarla e influir no sólo en el curso sino también en el tratamiento.

Los crecientes conocimientos sobre la patogénesis de la enfermedad no sólo han dado lugar a enormes avances en el tratamiento de la psoriasis, sino que también han demostrado que la psoriasis está asociada a una serie de comorbilidades que desempeñan un papel importante en el tratamiento de la enfermedad”, afirmó el Prof. Giampiero Girolomoni, MD, Verona, en el Congreso de la SGDV celebrado en Montreux. (Tab. 1) [1–4].

Artritis psoriásica

La artritis psoriásica afecta aproximadamente al 10-40% de los pacientes psoriásicos. Suele aparecer entre los 20 y los 40 años, en pacientes jóvenes, y normalmente después de las primeras manifestaciones cutáneas. La afectación articular suele comenzar de forma oligoarticular, pero con el tiempo puede convertirse en una artritis poliarticular grave. El dermatólogo desempeña un papel crucial tanto en el diagnóstico precoz de la artritis psoriásica como en la identificación de los pacientes con una forma agresiva, así como en el reconocimiento de los pacientes con mayor riesgo de artritis. Los factores de riesgo para el desarrollo de la artritis son: Obesidad [5–8], tabaquismo (especialmente en mujeres) [9], afectación psoriásica del cuero cabelludo y lesiones interglúteas/perianales [10], distrofias ungueales [10] y entesopatías subclínicas (compruebe el grosor del tendón del cuádriceps) [11, 12]. Además de los métodos de diagnóstico por imagen, existen varios cuestionarios validados para el diagnóstico de la artritis.

Psoriasis y enfermedad cardiovascular

Los psoriásicos tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar síndrome metabólico que la población normal (OR 2,26; IC del 95%: 1,70-3,01), y la prevalencia del síndrome metabólico se correlaciona con la gravedad de la psoriasis [13]. En cuanto al riesgo de enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular, sólo los pacientes con psoriasis grave tienen un riesgo significativamente mayor (infarto de miocardio: RR 3,04; IC 95% 0,65-14,35; mortalidad cardiovascular RR 1,37; IC 95% 1,17-1,60; accidente cerebrovascular RR 1,59; IC 95% 1,34-1,89) [14]. “La cuestión de si el tratamiento de la psoriasis puede reducir el riesgo cardiovascular sigue siendo controvertida. En mi opinión, sin embargo, hay más datos a favor que en contra de que el riesgo puede reducirse con una terapia correcta”, afirmó el Prof. Girolomoni. Por ejemplo, en la cohorte Kaiser, el riesgo cardiovascular se redujo significativamente con el tratamiento con inhibidores del TNF en comparación con el tratamiento tópico [15]. Y en una cohorte danesa, los pacientes tratados con biológicos o metotrexato tuvieron significativamente menos acontecimientos cardiovasculares que los tratados con otros tratamientos [16].

Psoriasis y obesidad

La obesidad es el factor de riesgo extracutáneo más importante en los pacientes de psoriasis y afecta gravemente al tratamiento. Por ejemplo, los pacientes con un IMC elevado responden peor a la terapia sistémica a corto plazo [17]. Los biológicos de dosis fija como el etanercept, el adalimumab y el ustekinumab pueden tener una eficacia limitada en pacientes obesos [18, 19]. Además, la obesidad aumenta el riesgo de toxicidad hepática o renal con el metotrexato y la ciclosporina [20, 21]. “Entonces, ¿podrían los pacientes de psoriasis beneficiarse de la pérdida de peso?”, preguntó el ponente. La respuesta: “Sí”, dijo. La pérdida de peso puede mejorar significativamente tanto la respuesta al tratamiento como los síntomas clínicos [22, 23]. Por estas razones, la pérdida de peso debe ser definitivamente un objetivo terapéutico.

Fuente: 95ª Reunión Anual de la SGDV, 19-21 de septiembre de 2013, Montreux.

Literatura:

1. Smith CH, Barker JN: La psoriasis y su tratamiento. BMJ 2006; 333: 380-384.
2. Ludwig RJ, et al: Psoriasis: un posible factor de riesgo para el desarrollo de calcificación arterial coronaria. Br J Dermatol 2007; 156: 271-276.
3. Vena GA, et al: ¿Puede el tratamiento precoz con biológicos modificar la historia natural de las comorbilidades? Dermatol Ther 2010; 23: 181-193.
4. Menter A, et al: Directrices asistenciales para el tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica: Sección 1. Visión general de la psoriasis y directrices asistenciales para el tratamiento de la psoriasis con fármacos biológicos. J Am Acad Dermatol 2008; 58: 826-850.
5. Tam LS, et al: Perfil de riesgo cardiovascular de los pacientes con artritis psoriásica en comparación con los controles: el papel de la inflamación. Reumatología 2008; 47: 718-723.
6. Bhole VM, et al: Diferencias en el índice de masa corporal entre individuos con APs, psoriasis, AR y la población general. Reumatología 2012; 51: 552-556.
7. Soltani-Arabshahi R, et al: La obesidad en la edad adulta temprana como factor de riesgo de artritis psoriásica. Arch Dermatol 2010; 146: 721-726.
8. Love TJ, et al: Obesidad y riesgo de artritis psoriásica: un estudio basado en la población. Ann Rheum Dis 2012; 71: 1273-1277.
9. Li W, et al: Tabaquismo y riesgo de artritis psoriásica incidente en mujeres estadounidenses. Ann Rheum Dis 2012; 71: 804-808.
10. Wilson FC, et al: Incidencia y predictores clínicos de la artritis psoriásica en pacientes con psoriasis: un estudio basado en la población. Arthritis Rheum 2009; 61: 233-239.
11. Gisondi P, et al: Entesopatía de las extremidades inferiores en pacientes con psoriasis sin signos clínicos de artropatía: un estudio hospitalario de casos y controles. Ann Rheum Dis 2008; 67: 26-30.
12. Tinazzi I, et al: Pruebas preliminares de que la entesopatía subclínica puede predecir la artritis psoriásica en pacientes con psoriasis. J Rheumatol 2011; 38: 2691-2692.
13. Armstrong AW, et al: Psoriasis y síndrome metabólico: revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales. J Am Acad Dermatol 2013; 68: 654-662.
14. Samarasekera EJ, et al: Incidencia de la enfermedad cardiovascular en individuos con psoriasis: una revisión sistemática y metaanálisis. J Invest Dermatol 2013; 133: 2340-2346.
15. Wu JJ, et al: Asociación entre el tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral y el riesgo de infarto de miocardio en pacientes con psoriasis. Arch Dermatol 2012; 148: 1244-1250.
16. Ahlehoff O, et al: Tasas de eventos de enfermedad cardiovascular en pacientes con psoriasis grave tratados con antiinflamatorios sistémicos: un estudio danés de cohortes del mundo real. J Intern Med 2013; 273: 197-204.
17. Naldi L, et al: Impacto del índice de masa corporal y la obesidad en la respuesta clínica al tratamiento sistémico de la psoriasis. Pruebas del proyecto Psocare. Dermatología 2008; 217: 365-373.
18. Clark L, Lebwohl M: El efecto del peso en la eficacia de la terapia biológica en pacientes con psoriasis. J Am Acad Dermatol 2008; 58: 443-446.
19. Puig L: Obesidad y psoriasis: el peso corporal y el índice de masa corporal influyen en la respuesta al tratamiento biológico. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 1007-1011.
20. Rosenberg P, et al: Los pacientes de psoriasis con diabetes tipo 2 corren un alto riesgo de desarrollar fibrosis hepática durante el tratamiento con metotrexato. J Hepatol 2007; 46: 1111-1118.
21. Thaçi D, et al: Dosificación independiente del peso corporal de la microemulsión de ciclosporina y régimen de mantenimiento tres veces por semana en la psoriasis grave. Un estudio aleatorizado. Dermatología 2002; 205: 383-388.
22. Gisondi P, et al: La pérdida de peso mejora la respuesta de los pacientes obesos con psoriasis crónica en placas de moderada a grave al tratamiento con dosis bajas de ciclosporina: un ensayo clínico aleatorizado, controlado y cegado por el investigador. Am J Clin Nutr 2008; 88: 1242-1247.
23. Jensen P, et al: Efecto de la pérdida de peso en la gravedad de la psoriasis: un estudio clínico aleatorizado. JAMA Dermatol 2013; 149: 795-801.

Práctica dermatológica 2013, nº 5