Las comorbilidades requieren una selección cuidadosa del fármaco

Hoy en día, los biológicos forman parte de la terapia estándar para la psoriasis. Las empresas farmacéuticas investigan intensamente nuevos fármacos. Los expertos creen que los nuevos biológicos con un mecanismo de acción similar a los ya aprobados son tan importantes como los preparados dirigidos a otras áreas. Una visión general.

Por casualidad, los médicos de la Facultad de Medicina de Nueva Jersey-Robert Wood Johnson, en Estados Unidos, descubrieron el potencial terapéutico de los biológicos para la psoriasis. Una paciente de 57 años padecía la enfermedad de Crohn desde hacía 15 años, que se había vuelto refractaria al tratamiento. Dos semanas después de una infusión con el inhibidor de la necrosis tumoral alfa infliximab, no sólo mejoraron drásticamente sus síntomas intestinales, sino también su psoriasis [1].

En Suiza, algo menos del 2% de la población padece psoriasis [2]. Actualmente se considera una enfermedad sistémica con síntomas cutáneos típicos, afectación articular y comorbilidades como artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, dislipidemia, diabetes, obesidad e hipertensión arterial [3–10]. La enfermedad puede limitar extremadamente la calidad de vida. Los pacientes con psoriasis grave en particular tienen una esperanza de vida más corta: mueren entre tres y cuatro años antes que las personas sin la enfermedad cutánea, en parte debido a secuelas cardiovasculares como infartos de miocardio o ictus [11]. Las comorbilidades requieren una selección cuidadosa, especialmente de las terapias sistémicas, para evitar efectos adversos e interacciones medicamentosas [12].

Los síntomas físicos pueden objetivarse con puntuaciones. En los ensayos clínicos se suele utilizar el Índice de Área y Gravedad de la Psoriasis (PASI), que también se emplea en las directrices oficiales como medida de la gravedad. El PASI indica la extensión del eritema, la infiltración y la descamación en la cabeza, los brazos, el tronco y las piernas. PASI 50, 75 o 90 significa el porcentaje de pacientes que han logrado al menos un 50%, 75% o 90% de mejora en el PASI en un momento dado. Para evaluar la eficacia de un nuevo fármaco, suele exigirse una reducción mínima del 75% en el PASI (PASI 75) en un plazo de doce a dieciséis semanas. “Pero siempre hay que tener en cuenta la calidad de vida”, afirma el Dr. Alexander Navarini, dermatólogo de la Clínica de Psoriasis del Hospital Universitario de Zúrich y actualmente Investigador Visitante Senior del King’s College de Londres. Esto puede registrarse con cuestionarios estandarizados, como el “Índice de calidad de vida en dermatología” (DLQI).

La regla de 10 ayuda a evaluar la gravedad

Como base, el tratamiento es con bases de pomada sin fármacos, urea (3-10%), ácido salicílico (3-10%) así como corticosteroides, a menudo en combinación con derivados de la vitamina D3, inhibidores de la calcineurina y en el hospital con ditranol. Sin embargo, existen pocos estudios de calidad que hayan probado la eficacia de estos tópicos en condiciones controladas y comparativas. “Para la psoriasis leve, las terapias tópicas son suficientes”, afirma el Prof. Wolf-Henning Boehncke, médico jefe del Departamento de Dermatología del Hospital Universitario de Ginebra. “Sin embargo, en la psoriasis de moderada a grave, el paciente necesita una fototerapia o una terapia sistémica. Como pauta para el grado de gravedad, el dermatólogo recomienda la llamada regla del 10: existe psoriasis moderada cuando al menos el 10% de la superficie corporal está afectada, el PASI es de al menos 10 o la calidad de vida está masivamente limitada, es decir, se mide un DLQI de al menos 10. “Al considerar la terapia sistémica, hay que tener en cuenta además otros aspectos, por ejemplo, si el paciente presenta cambios graves en las uñas”, explica el Prof. Boehncke.

Una vez que se ha establecido que el paciente padece psoriasis al menos moderada, las dos siguientes cuestiones más importantes son la rapidez con que debe actuar la terapia y si se ven afectadas las articulaciones. Por ejemplo, la eritrodermia requiere un inicio de acción más rápido que la psoriasis en placas marcada pero en gran medida estable. Con fototerapia UV-B, el 50-75% de los pacientes alcanzan un PASI 75, con PUVA el 75-100% de los afectados (directriz AWMF). La fototerapia no sirve como terapia a largo plazo debido al esfuerzo que supone y a los efectos secundarios a largo plazo.

Personalizar la terapia sistémica 

Existen varios preparados para la terapia sistémica (Fig. 1). “Intento tener en cuenta tantos factores como sea posible y hacer una selección a medida del perfil del paciente, es decir, ofrezco una medicina personalizada”, afirma el Dr. Navarini. “Tenemos la mayor experiencia con el metotrexato (MTX). Si el paciente lo tolera bien y no hay contraindicaciones, me gusta utilizarlo como medicación a largo plazo.” El ácido fumárico, conocido desde hace tiempo, podría considerarse si alguien prefiere ser tratado con comprimidos en lugar de las inyecciones subcutáneas de MTX. Sin embargo, el ácido fumárico provoca con relativa frecuencia efectos secundarios como sofocos, náuseas, diarrea o dolores de cabeza. Ambos medicamentos suelen surtir efecto en un plazo de ocho a doce semanas. “Si desea un éxito terapéutico más rápido, puede probar la ciclosporina”, dice el Dr. Navarini. Sin embargo, esto se asocia a aún más efectos secundarios, como hipertensión o disfunción renal, por lo que sólo es posible como terapia a corto plazo.

Si estos preparados no ayudan, el dermatólogo recomienda los biológicos. “Causan menos efectos secundarios en general y son más cómodos de usar, pero también son mucho más caros”. El biológico que utilice depende de muchos factores (Tab. 1). Para los pacientes con sobrepeso y afectación articular, el infliximab, por ejemplo, es una buena elección. Si es previsible que el paciente interrumpa la terapia durante varios meses, el Dr. Navarini recomienda más bien el etanercept. “Durante la interrupción de la terapia, se producen anticuerpos contra los biológicos que se unen al fármaco – entonces la eficacia del fármaco disminuye.  después”, explica el Dr. Navarini. También se desarrollan anticuerpos contra el etanercept, pero esto no inactiva el fármaco. Una alternativa es combinar infliximab con MTX – esto también debería prevenir la producción de los anticuerpos.

El inhibidor del TNF-alfa golimumab está aprobado para el tratamiento de la artritis psoriásica activa y progresiva cuando el paciente ha tenido una respuesta inadecuada a la terapia antirreumática básica anterior. Actualmente no hay ensayos registrados que investiguen el golimumab solo en la psoriasis crónica en placas. “Supongo que el golimumab no se aprobará para la indicación de psoriasis cutánea”, afirma el Prof. Boehncke. “Las empresas son probablemente conscientes de que, dados los rápidos avances en este campo, el éxito comercial es dudoso”. El inhibidor del TNF certolizumab se está probando actualmente en ensayos de fase II y III. Además de estos inhibidores del TNF, actualmente se están probando en ensayos clínicos diversos preparados con otros mecanismos de acción, y algunos podrían aprobarse en los próximos años. Por un lado, se trata de otros productos biológicos como los antagonistas de la IL-17 o la IL-23 y las llamadas moléculas pequeñas.

Navarini, investigador de la psoriasis, considera especialmente prometedores los fármacos dirigidos contra la IL-17 o la IL-23 (véase la entrevista). “El antagonista puro de la IL-23, que a diferencia del ustekinumab inhibe exclusivamente la IL-23, suena emocionante, pero aún se encuentra en una fase muy temprana de desarrollo. Es de esperar que los antagonistas de la IL-17 se aprueben pronto y podrían ser una buena alternativa para los inhibidores del TNF.” El profesor Boehncke sospecha que las empresas farmacéuticas dudan actualmente con sus solicitudes de aprobación de productos biológicos. “Es difícil evaluar si estos medicamentos tienen buenas posibilidades de venta en vista de los biológicos ya aprobados”, afirma el profesor Boehncke. Sin embargo, desde el punto de vista del médico, es deseable disponer del mayor número posible de biológicos, aunque tengan los mismos mecanismos de acción. “Cambiar a un biológico diferente podría ser una buena salida si el organismo produce anticuerpos neutralizantes”. Las nuevas moléculas pequeñas interrumpen diversas vías de señalización intracelular en las que intervienen, por ejemplo, la Janus quinasa, la proteína quinasa-C o la fosfodiesterasa-4. “El encanto de las moléculas pequeñas reside sobre todo en que pueden tomarse en forma de comprimidos”, afirma el profesor Boehncke. No son más eficaces que los biológicos y sólo podrá aclararse si son más seguros mediante una observación a más largo plazo. “Desgraciadamente, las moléculas pequeñas serán probablemente tan caras como las biológicas.

El dermatólogo no puede imaginar cómo podría curarse la psoriasis en las próximas décadas. “Pero ya tenemos la posibilidad de tratar a muchos pacientes para que dejen de estar limitados por esta enfermedad y tengan una calidad de vida casi sin restricciones, similar a una buena terapia contra la diabetes”. Los médicos de cabecera deberían examinar a todos los pacientes de psoriasis para detectar la afectación articular. “El tratamiento precoz de la artritis psoriásica puede prevenir el daño estructural y la pérdida de función. También es importante buscar comorbilidades y tratarlas adecuadamente. Al Prof. Boehncke le gustaría que la psoriasis se tomara más en serio como una enfermedad grave. “El cuidado de los pacientes con psoriasis es caro, pero el uso de biológicos costosos está bien justificado en algunos”.

Literatura:

1. Oh CS, Das KM, Gottlieb AB: El tratamiento con anticuerpos monoclonales antifactor de necrosis tumoral alfa disminuye drásticamente la acividad clínica de las lesiones de psoriasis de . J Am Acad Dermatol 2000; 42: 829-830.
2. Ivanova K, et al: Psoriasis. Patogenia, comorbilidades clínicas. Foro Med Suiza 2012; 12(20-21): 410-415.
3. Augustin M, Reich K, Glaeske G, Schaefer I, Radtke M: Comorbilidad y prevalencia de la psoriasis en función de la edad: análisis de los datos del seguro médico en Alemania. Acta Derm Venereol 2010; 90: 147-151.
4. Mrowietz U, Elder JT, Barker J: La importancia de las asociaciones de la enfermedad y la terapia concomitante para el tratamiento a largo plazo de los pacientes con psoriasis. Archivos de Investigación Dermatológica 2006; 298: 309-319
5. Mallbris L, Akre O, Granath F, Yin L, Lindelöf B, Ekbom A, Stahle-Bäckdahl M: Mayor riesgo de mortalidad cardiovascular en pacientes hospitalizados por psoriasis, pero no en los ambulatorios. Eur J Epidemiol 2004; 19: 225-230
6. Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB: Riesgo de infarto de miocardio en pacientes con psoriasis. JAMA 2006; 296: 1735-1741.
7. Gisondi P, Tessari G, Conti A, Piaserico S, Schianchi S, Peserico A, Giannetti A, Girolomoni G: Prevalencia del síndrome metabólico en pacientes con psoriasis: un estudio hospitalario de casos y controles. Revista Británica de Dermatología 2007; 157: 68-73.
8. Gelfand JM, Troxel AB, Lewis JD, Kurd SK, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Strom BL: El riesgo de mortalidad en pacientes con psoriasis: resultados de un estudio basado en la población. Archivos de Dermatología 2007; 143: 1493-1499.
9. Sommer DM, Jenisch S, Suchan M, Christophers E, Weichenthal M: Mayor prevalencia del síndrome metabólico en pacientes con psoriasis moderada a grave. Archivos de Investigación Dermatológica 2006; 298: 321-328.
10. Ludwig RJ, Herzog C, Rostock A, Ochsendorf FR, Zollner TM, Thaci D, Kaufmann R, Vogl TJ, Boehncke WH: Psoriasis: un posible factor de riesgo para el desarrollo de calcificación arterial coronaria. Revista Británica de Dermatología 2007; 156: 271-276.
11. Gelfand JM, Troxel AB, Lewis JD, Kurd SK, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Strom BL: El riesgo de mortalidad en pacientes con psoriasis: resultados de un estudio basado en la población. Archivos de Dermatología 2007; 143: 1493-1499.
12. Gerdes S, Mrowietz U: Impacto de las comorbilidades en el tratamiento de la psoriasis. Curr probl dermatol 2009; 38: 21-36.
13. Laws PM, Young HS: Estrategias actuales y emergentes de tratamiento sistémico de la psoriasis AWMF Guideline Psoriasis

DERMATOLOGIE PRAXIS 2013, Número 1; 26-28