¿Las herramientas digitales como apoyo a la predicción del tratamiento?

A diferencia de otras áreas terapéuticas, en reumatología sigue siendo difícil lograr la remisión en todos los pacientes. Dos aplicaciones pueden aumentar las posibilidades de remisión clínica mediante la toma de decisiones conjunta entre los pacientes y la profesión médica [1-4]. Una es la estrategia “tratar para tratar” (T2T ) y la otra es el concepto “predecir para tratar” (P2T ), en el que las herramientas digitales pueden ayudar a predecir los resultados o a controlar la progresión de la enfermedad [5]. En vísperas del Congreso Anual de la SGR, que se celebrará del 31 de agosto al 1 de septiembre de 2023, el Prof. Dr. Gerd Burmester (Charité Universitätsmedizin, Berlín) y el Prof. Dr. Thomas Hügle (Centre hospitalier universitaire vaudois, Lausana) hablaron de los dos conceptos en el escenario familiar de “Room-for-Rheum”. A continuación le resumimos los aspectos más destacados.

El tratamiento dirigido según la estrategia T2T se ha establecido como un principio rector para el tratamiento de la artritis reumatoide (AR) desde su primera publicación en 2010 y comprende varios elementos diferentes: la definición de un objetivo y un método para medirlo, la evaluación del objetivo en un momento predeterminado, la obligación de cambiar la terapia si no se alcanza el objetivo y la toma de decisiones conjunta por parte de los pacientes y la profesión médica [1-4]. Sin embargo, según el profesor Burmester, los reumatólogos jóvenes están mucho menos familiarizados con el desarrollo y los orígenes del concepto T2T que sus colegas experimentados. Iniciativas globales como EVEREST (EleVatE care in RhEumatoid arthritiS with Treat-to-target) pretenden ayudar a la nueva generación a recordar el concepto T2T. El objetivo de EVEREST es mejorar la aplicación integral y la consecución de los valores objetivo acordados de antemano [6].

Thomas Hügle: Con la implantación de los ultrasonidos en reumatología, el concepto T2T parece haber pasado a un segundo plano en la vida cotidiana. ¿Se utiliza menos este concepto hoy en día?

Gerd Burmester: Yo no diría eso. En la Charité, siempre trabajamos según el concepto T2T y creo que el T2T se seguirá aplicando en muchos países. Pero hay que tener en cuenta que las ayudas técnicas y el acceso a los medicamentos no son los mismos en todos los países. Por este motivo, la bibliografía no menciona deliberadamente ningún fármaco, puntuación de laboratorio o parámetros de resultado, ni datos de imagen que deban utilizarse como parte de la estrategia T2T. La falta de información concreta pretende promover el desarrollo de opciones de aplicación de la estrategia T2T específicas para cada país, siempre con el objetivo de mejorar la remisión de los pacientes. Sin embargo, esto dificulta la aplicación concreta de este concepto.

Thomas Hügle: Un pilar importante del concepto T2T es la elección de un objetivo predefinido y un método para determinar si se ha alcanzado el objetivo de la terapia. ¿Cómo se evalúa el objetivo de “remisión” en la Charité de Berlín? ¿Se miden los valores cada 3 ó 6 meses?

Gerd Burmester: Llevo a cabo un recuento completo de las articulaciones afectadas en todos los pacientes cada tres meses y calculo tanto la puntuación de actividad de la enfermedad 28, es decir, el DAS28, como el índice de actividad clínica de la enfermedad, CDAI. Utilizamos el CDAI para la evaluación de la remisión y el DAS28 para la actividad general. Una recogida coherente es esencial para trabajar según el T2T, aunque todos estemos bajo presión de tiempo. El registro electrónico de estos datos, en particular, suele llevar mucho tiempo.

Thomas Hügle: El registro electrónico de estos datos sería de gran importancia para futuros modelos. En algunas historias clínicas electrónicas ya se utilizan calculadoras automáticas de parámetros para visualizar mediante gráficos el objetivo terapéutico predefinido. ¿Ayudaría dicha automatización a trabajar más en línea con T2T?

Gerd Burmester: Estos gráficos ayudarían sin duda a ver directamente el impacto de T2T. Las calculadoras DAS28 ya están integradas en algunas historias clínicas electrónicas. Sin embargo, muchos departamentos informáticos no permiten programas externos para el cálculo automático. Personalmente, determino el DAS28 y el CDAI manualmente y escribo los valores en la historia clínica electrónica.

Thomas Hügle: Como puede ver, el registro electrónico de los datos de los pacientes requiere mucho tiempo. Esto puede resultar caro, sobre todo si se cita a los pacientes cada 3 meses. ¿Ahorrará costes en última instancia la T2T o será más cara si aplicamos el concepto a todos los pacientes? En otras palabras, ¿hasta qué punto es rentable la T2T en la práctica?

Gerd Burmester: Creo que T2T es absolutamente rentable. Los reumatólogos de Berlín, por ejemplo, cobran 40 euros por trimestre y por paciente. Aunque vengan 10 veces por trimestre, el precio sigue siendo el mismo. Los afectados pueden esperar un buen control de la enfermedad a un coste menor y tienen menos probabilidades de quedar discapacitados gracias al tratamiento T2T y a un diagnóstico a tiempo. En el futuro, también podrá apoyarse en otros conceptos como el P2T.

Thomas Hügle: Palabra clave P2T: Tal y como sugiere el nombre “predecir para tratar”, este concepto ofrece un enfoque apasionante para cambiar la predicción de la progresión de la enfermedad. ¿Qué papel desempeñarán en el futuro parámetros predictivos como los biomarcadores?

Gerd Burmester: En los últimos años se ha debatido mucho sobre los biomarcadores, pero por desgracia estos biomarcadores predictivos para la AR aún no existen. Imagine que la Sra. Meier está sentada en mi consulta y no ha respondido a la terapia con metotrexato (MTX). ¿Qué medicación debo darle a continuación? En estos casos, los marcadores predictivos a favor o en contra de un fármaco serían de gran utilidad. En el futuro, la inteligencia artificial también nos ayudará sin duda a analizar y evaluar todos los parámetros y variables. Pero, por desgracia, aún estamos muy lejos.

Thomas Hügle: Podría ser más eficaz hacer primero predicciones utilizando los datos del registro en lugar de esperar inmediatamente un fármaco adecuado basado en un factor predictivo. A menudo utilizo el ejemplo de un paciente con neumonía que es hospitalizado y se siente mejor al cabo de 5 días, pero el valor de la PCR sigue retrasado. ¿Podría hacer una nota especial en el informe del laboratorio diciendo que, basándose en los datos del registro, puede esperar un descenso de la PCR en los próximos dos días y dar el alta al paciente basándose en la tendencia? ¿Hasta qué punto son útiles estas predicciones en la práctica?

Gerd Burmester: Estos procesos se aplicarán pronto en EE.UU. y estas predicciones también se utilizarán cada vez más aquí en el futuro. Con unos sistemas sanitarios caros, la presión para dar de alta antes a los pacientes es cada vez mayor. El desarrollo de modelos y algoritmos fomentará esta tendencia.

Thomas Hügle: Exacto, estos modelos ya existen en Estados Unidos. Epic es el líder del mercado de historias clínicas electrónicas ysu programa Cosmos trabaja con billones de datos y contactos de pacientes para hacer predicciones. Volviendo al ejemplo de la neumonía: Si la mencionada nota en el expediente del paciente puede desempeñar un papel en la neumonía, ¿por qué no en la artritis?

Gerd Burmester: Por supuesto. No nos limitaríamos a dar el alta a domicilio a los pacientes con neumonía, sino que llevaríamos a cabo un seguimiento a distancia mediante mediciones de oxígeno y presión arterial para poder volver a llamarlos en caso de urgencia. Los pacientes con AR rara vez son urgencias, lo que significa que existe una ventana de tratamiento aún mayor. En el futuro, los wearables, como los relojes inteligentes, también podrían desempeñar un papel en la vigilancia.

Thomas Hügle: Estos wearables son actualmente muy populares y serían sin duda una opción rentable para la monitorización. Por desgracia, los wearables de uso cotidiano no disponen de una función para evaluar valores clínicos como la DAS28.

Gerd Burmester: Quizá sea sólo cuestión de tiempo. Ahora los dispositivos pueden medir el número de pasos, el contenido de oxígeno en sangre, el consumo de calorías, la velocidad a la que se camina, etc. Es posible que la DAS28 se correlacione con una de estas mediciones.

Thomas Hügle: Sin embargo, estas mediciones son más de control que de predicción. Sin embargo, algunos pacientes ya saben durante la consulta que no mejorarán la próxima vez que vean a su médico. Lo hemos demostrado con los datos del Swiss Quality Management (SCQM): existe una desviación del 8% entre los valores estimados y reales de la DAS28 en las consultas de seguimiento [7]. Por tanto, en el futuro, estos algoritmos podrían predecir la DAS28 en 6 meses. ¿Nos ayudará este conocimiento?

Gerd Burmester: Estos algoritmos nos llegarán cada vez más en el futuro y tendremos que realizar amplios estudios para evaluar la importancia de los parámetros predictivos. Sin embargo, con las grandes cantidades de datos sobre seguros estadounidenses, estas predicciones son cada vez más probables. Sin embargo, estos datos deben someterse a un examen crítico, ya que los diagnósticos incorrectos o las entradas mal codificadas pueden afectar a la predicción. Sin embargo, es posible que las entradas incorrectas se diluyan por la gran cantidad de datos.

Thomas Hügle: Permítame volver a los wearables y al potencial para apoyar el concepto P2T con herramientas cotidianas. A los pacientes les gustan los wearables, pero ¿pueden utilizarse estos datos en el flujo de trabajo clínico?

Gerd Burmester: Creo en las mediciones objetivas para determinar la terapia y la medicación en una consulta médica. Ahora compruebo si mis pacientes llevan un wearable y comento los datos con ellos. Con 12.000 pasos al día, sé que el sufrimiento no es tan grande. Sin embargo, si un paciente sólo consigue dar 2.000 pasos al día frente a los 5.000 que daba antes, esto indica que algo va mal. Esto sitúa la discusión con los pacientes en un plano diferente. Sin duda trataremos más datos de este tipo en futuras consultas.

El animado debate entre el Prof. Hügle y el Prof. Burmester puso de manifiesto que el concepto T2T se ha consolidado como estrategia de tratamiento para los pacientes con AR desde 2010. El T2T sigue esforzándose por alcanzar los objetivos de “ausencia de dolor, ausencia de deterioro funcional y una vida normal” mediante la decisión conjunta de tratamiento y la evaluación objetiva de la enfermedad [1-4]. Aunque cada vez se dispone de mejores opciones de tratamiento de la AR, aún faltan parámetros predictivos para la medicina de precisión. El concepto P2T, también con la ayuda de herramientas cotidianas como los wearables, podría desempeñar un papel apasionante en el futuro.

Este artículo ha sido elaborado con el apoyo financiero de AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, Cham.

CH-ABBV-230156_12/2023

Este artículo se ha publicado en alemán.

Literatura

1 Smolen, J.S., et al, Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis, 2010. 69(4): p. 631-7.
2 Smolen, J.S., et al, Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis, 2016. 75(1): p. 3-15.
3 Smolen, J.S., et al, Recomendaciones de la EULAR para el tratamiento de la artritis reumatoide con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos y biológicos: actualización de 2019. Ann Rheum Dis, 2020. 79(6): p. 685-699.
4 Smolen, J.S., et al, Recomendaciones de la EULAR para el tratamiento de la artritis reumatoide con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos y biológicos: actualización de 20 22. Ann Rheum Dis, 2023. 82(1): p. 3-18.
5 Davergne, T., et al, Rastreadores de actividad vestibles en el tratamiento de las enfermedades reumáticas: ¿Dónde estamos en 2020?Sensores (Basilea), 2020. 20(17).
6 Irish Medical Times. Comité irlandés de reumatología constituido en el marco de una iniciativa global centrada en alcanzar los objetivos de “tratar hasta el final”. https://www.imt.ie/news/healthcare-news/irish-rheumatology-committee-formed-as-part-of-global-initiative-focused-on-achieving-treat-to-target-goals-10-08-2023/. Último acceso: 13.12.2023.
7 Kalweit, M., et al, Predicción personalizada de la actividad de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoide mediante una red neuronal profunda adaptativa. PLoS One, 2021. 16(6): p. e0252289.