El síndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatía focal más común, normalmente sin una causa específica. El adormecimiento nocturno de la mano, especialmente de los dedos I-IV, combinado con dolor, así como la desaparición de la sintomatología tras sacudir la mano es prácticamente patognomónico de un síndrome del túnel carpiano. En primer lugar, las medidas conservadoras como llevar una férula volar en la muñeca por la noche están en primer plano. En caso de aumento de los síntomas del STC, fracaso de las medidas conservadoras o alteraciones sensoriales persistentes y/o paresia del músculo abductor del pulgar corto, está indicada la descompresión quirúrgica. La evaluación neuro(mio)gráfica preoperatoria suele ser obligatoria.
Los pacientes con enfermedades del sistema nervioso periférico suelen ser remitidos para una evaluación neurológica. En mi práctica, se trata predominantemente de neuropatías focales, como las lesiones radiculares cervicales y lumbares, el síndrome del túnel carpiano (STC) y la neuropatía cubital. Algo más raras son las lesiones del nervio axilar, el nervio radial, el nervio peroneo común y el nervio femoral cutáneo lateral (meralgia parestésica), así como la paresia facial periférica. En este artículo, me gustaría limitarme a la neuropatía focal más común, el síndrome del túnel carpiano (STC), y presentarle el examen electromiográfico. Al fin y al cabo, este es el “negocio principal” de un neurólogo.
Síntomas y causas del síndrome del túnel carpiano
La lesión nerviosa periférica no traumática más frecuente es el síndrome del túnel carpiano. Se trata de una compresión crónica del nervio mediano en el túnel carpiano a su paso por debajo del retináculo flexor (Fig. 1a y b).
El síndrome del túnel carpiano es el síndrome de estrechamiento más común y representa alrededor del 45% de todas las lesiones nerviosas no traumáticas. La incidencia se comunica de forma diferente en la literatura. El riesgo de contraer la enfermedad es del 8-10%, y las mujeres la contraen aproximadamente dos veces más que los hombres. El STC se produce principalmente entre los 40 y los 50 años.
Un síntoma típico es la “braquialgia parestésica nocturna”, que suele aparecer en un lado al principio. Las personas afectadas se despiertan por la noche con parestesias y una sensación de hinchazón en toda la mano. A menudo se informa de dedos rígidos que se sienten hinchados y tensos y de dolor que se extiende hasta el hombro. Sacudir y masajear la mano provoca inicialmente la desaparición de los síntomas. Durante el día, los mismos síntomas aparecen al realizar ciertas actividades como tejer, conducir un coche, una bicicleta o una moto. Un historial de las dolencias clásicas del STC antes mencionadas es prácticamente patognomónico. Más tarde, persisten la parestesia y las alteraciones sensoriales, sobre todo en las yemas de los dedos pulgar, índice y corazón, y se produce debilidad motora de los músculos thenares y atrofia thenar (Tab. 1).
Más difíciles son las situaciones (normalmente asignadas por reumatología) en las que hay cervicobraquialgia debida a artrosis, poliartritis o reumatismo de partes blandas. Desde el punto de vista anamnésico, suele haber un síndrome de dolor que afecta al cuello, el hombro, el brazo y la mano de ambos lados.
Las parestesias suelen extenderse más allá de la mano y también se registran en los brazos.
Existen muchas causas posibles en la literatura. El STC puede ser el resultado de una fractura distal del radio, una masa en el túnel carpiano (ganglios, lipomas), una variante anatómica o producirse en el contexto de una poliartritis crónica, diabetes mellitus o hipotiroidismo (Tabla 2) . En la mayoría de los casos, sin embargo, no puede verificarse ninguna causa específica.
Los síntomas típicos del STC son conocidos por la mayoría de los médicos generalistas y se tratan primero de forma conservadora mediante el uso de una férula volar en la muñeca por la noche o mediante infiltraciones locales de esteroides antes de remitir al paciente al neurólogo para un examen EMG y una intervención quirúrgica.
Examen neurológico y neuromiográfico
Si el paciente tiene antecedentes de síntomas clásicos del síndrome del túnel carpiano y ninguna enfermedad concomitante como la diabetes mellitus o una afección reumatológica, me limito a la exploración neurológica de la columna cervical y las extremidades superiores. El examen clínico y electromiográfico sirve no sólo para detectar el síndrome del túnel carpiano, sino también para excluir otras causas, en particular una lesión radicular cervical de las raíces nerviosas C6 y C7. Tras el examen clínico, siempre se realiza una neurografía motora y sensitiva del nervio mediano y normalmente también del cubital. Durante la neurografía motora del nervio mediano, se realiza una derivación sobre el músculo abductor pollicis brevis. El nervio mediano se estimula ligeramente proximal al túnel carpiano y en la región del pliegue del brazo. (Fig. 2a).
Se miden la amplitud del potencial motor acumulativo, la latencia motora distal (el tiempo que tarda en estimularse el nervio mediano ligeramente proximal al túnel carpiano hasta que aparece el potencial motor acumulativo sobre el músculo abductor pollicis brevis) y la velocidad de conducción motora (Fig. 2b).
La neurografía sensible puede realizarse en técnica ortodrómica o antidrómica, aunque yo prefiero habitualmente la técnica antidrómica (Fig. 3a). El potencial de acción del nervio sensitivo se registra en un dedo mediano, por ejemplo, el dedo corazón o el índice, o en ambos dedos. (Fig. 3b). La irritación se produce en la zona de la vola y distal al túnel carpiano. El estímulo de corriente de muy corta duración es algo desagradable para los pacientes examinados, pero suele tolerarse bien. En el caso de debilidad del músculo thenar clínicamente evidente o atrofia visible del mismo y falta de potencial acumulativo motor sobre el músculo abductor pollicis brevis, también se realiza un examen miográfico del músculo abductor pollicis brevis y de los músculos pronador cuadrado o pronador redondo. Se inserta un electrodo de aguja en el músculo. El examen miográfico es incómodo para los pacientes.El alcance de la evaluación electromiográfica depende de los hallazgos clínicos y también puede variar algo de un examinador a otro, según la escuela. En la actualidad no existen directrices reconocidas internacionalmente para evaluar la gravedad del síndrome del túnel carpiano (por ejemplo, leve, moderado, grave, evidente, pronunciado, etc.), por lo que es probable que varíe en cierta medida en función del examinador. Una velocidad de conducción sensorial ligeramente ralentizada en el segmento carpiano con unos parámetros por lo demás anodinos suele clasificarse como STC neurográficamente leve. Si todos los parámetros neurográficos motores(latencia motora distal marcadamente prolongada, potencial acumulativo motor pequeño) y sensoriales(velocidad de conducción sensorial marcadamente ralentizada en el segmento carpiano, potencial nervioso sensorial de amplitud pequeña) son patológicos y si pueden detectarse pruebas miográficas de signos de denervación en el abductor pollicis brevis, el STC se clasifica como grave o marcado. El nivel subjetivo de sufrimiento no siempre se correlaciona con los hallazgos electromiográficos. Por ejemplo, siempre hay pacientes a los que les afectan considerablemente la parestesia y el dolor, aunque neurográficamente sólo presenten un CTS leve. Por el contrario, hay pacientes que acuden por primera vez al médico con una atrofia tenar clara y déficits sensoriales en los dedos I-III del lado volar y en el dedo anular del lado cubital.
Es controvertido en qué momento debe realizarse una descompresión quirúrgica del nervio mediano. Según una reciente revisión del CTS en pharma-kritik, no existen estudios claros sobre las indicaciones quirúrgicas. Desde un punto de vista pragmático, la respuesta a la cuestión de la cirugía me parece más sencilla: Personalmente, en caso de síntomas claros y progresivos de STC y fracaso de las medidas conservadoras, considero aconsejable una descompresión quirúrgica precoz. La descompresión quirúrgica debe considerarse a más tardar en presencia de síntomas persistentes de déficit sensorial.
Literatura:
- NEJM 2002; 346: 1807-1812.
- BMJ 2007; 335: 343-346.
- JAMA 2000; 283: 3110-3117.
- Síndrome del túnel carpiano, directrices de la DGN; Estado: 14.11.2012; Publicado por la Sociedad Alemana de Neurología, Georg Thieme Verlag.
- pharma-critics 2007; 9: 33-36.
- Vogt W: Síndrome del túnel carpiano – patogénesis, diagnóstico y causa, aspectos médicos del seguro. Lucerna 1998.
- Foro Med Suiza 2006; 6: 209-214.
- Foro Med Suiza 2004; 34: 565-588.
- Foro Med Suiza 2012; 12: 480-484.
