Las nuevas directrices suizas

El tratamiento del trastorno bipolar es uno de los retos clínicos del psiquiatra. Además de un tratamiento agudo eficaz, se necesita una estrategia sostenible a largo plazo para los cursos crónicos recurrentes. Las últimas directrices de las sociedades profesionales de habla alemana representan la evidencia actual para la práctica clínica. 

Los trastornos afectivos bipolares se caracterizan por episodios depresivos e (hipo)maníacos recurrentes. El trastorno, que suele comenzar en la edad adulta temprana, se asocia a limitaciones sociales relevantes, un alto riesgo de discapacidad y cambios cerebrales neurotróficos a largo plazo si no se trata. La terapia es exigente y requiere un concepto integrador: además de una psicoeducación en profundidad, implica estrategias de tratamiento que traten el episodio agudo y tengan un efecto profiláctico. Debe tenerse en cuenta el carácter bipolar del trastorno. En vista del curso crónico recidivante, la terapia a largo plazo requiere no sólo agentes eficaces, sino también agentes con pocos efectos secundarios a largo plazo.

Tanto la Sociedad Suiza de Trastornos Bipolares (SGBS) como la Sociedad Alemana de Trastornos Bipolares (DGBS) han publicado recientemente directrices actuales para el tratamiento profesional de los trastornos bipolares [1, 2]. Mientras que las directrices alemanas S3 incluyen recomendaciones sobre todos los aspectos asistenciales basadas en un amplio proceso de consenso trialógico, las recomendaciones terapéuticas suizas se centran en los tratamientos de “primera línea” actualmente basados en pruebas. Los autores no sugieren tratamientos en caso de fracaso de las terapias de primera línea. A continuación se reproducen las principales recomendaciones de las Directrices suizas. Las discrepancias con las directrices alemanas se señalan en casos individuales.

Fases del tratamiento

El tratamiento comienza con una evaluación cuidadosa, que debe conducir a una valoración del potencial de riesgo y a la indicación de cualquier medida inmediata. La base del tratamiento posterior es el establecimiento de una relación terapéutica, la inclusión del entorno social y la psicoeducación. Debe elaborarse con el paciente un concepto de tratamiento que incluya las tres fases siguientes (Fig. 1):

1. El objetivo del tratamiento agudo es la resolución completa de los síntomas.
2. A esto le sigue la terapia de mantenimiento: la continuación de la terapia de eficacia aguda durante unos seis meses para evitar una recaída.
3. Por último, la prevención de recaídas consiste en prevenir la aparición de futuros episodios.

Dependiendo de la fase aguda o dominante, la terapia se dirige contra fases de la enfermedad de naturaleza opuesta: En la manía, la atención se centra en la farmacoterapia al principio, mientras que en la depresión bipolar se utilizan enfoques psicoterapéuticos y farmacoterapéuticos desde el principio.

Psicoeducación y psicoterapia

En la psicoeducación se enseña un modelo bio-psico-social del trastorno, que tiene en cuenta los factores genéticos, las interacciones gen-ambiente, así como las influencias sociales y psicológicas en el desencadenamiento y el curso del trastorno. Este enfoque sirve de base a un concepto de terapia multidimensional, idealmente en el marco de un modelo de “atención colaborativa” [4]. El objetivo es optimizar la adherencia (“cumplimiento del tratamiento”), que debe considerarse un factor decisivo para la evolución y la tasa de recidiva. Elementos importantes de la psicoeducación son el desarrollo de la percepción de la enfermedad, la información sobre los efectos y los efectos indeseables de la medicación, el reconocimiento de los signos de alerta precoz y la reacción ante ellos y la ritmización del estilo de vida. La psicoeducación puede tener lugar en un entorno individual o de grupo. La implicación de los familiares ha demostrado su utilidad. La psicoeducación sistemática puede reducir significativamente el riesgo de recaída [5].

La terapia interpersonal y del ritmo social, la terapia cognitivo-conductual y la terapia centrada en la familia han demostrado ser métodos de psicoterapia eficaces [6]. Estos métodos pueden mejorar las habilidades interpersonales, la gestión personal del estrés y el afrontamiento funcional del trastorno y tener un impacto positivo en los resultados agudos y a largo plazo. 

Tratamiento farmacológico

Tratamiento agudo de la manía: En los últimos años, los antipsicóticos atípicos enumerados en la tabla 1 han demostrado su eficacia en el tratamiento de la manía aguda.

Las dosis corresponden a las del tratamiento de la esquizofrenia. Dado que la quetiapina y la olanzapina también han demostrado tener un efecto profiláctico de fase, estos antipsicóticos ofrecen ventajas con respecto a la terapia a largo plazo, aunque debe tenerse en cuenta el riesgo de síndrome metabólico. El litio muestra un efecto antimaníaco igualmente bueno. En tratamiento agudo, puede ser necesario un nivel plasmático >0,8 mmol/L. El valproato tiene ventajas sobre el litio en la manía aguda debido a su rápida dosificación y aparición del efecto antimaníaco. El valproato también funciona bien para los episodios mixtos. Sin embargo, no debe utilizarse en mujeres en edad fértil debido a los riesgos teratogénicos. Por último, las terapias combinadas enumeradas en la tabla 1 han demostrado su eficacia. Sin embargo, ante todo hay que preferir una monoterapia eficaz.

Tratamiento agudo de la depresión bipolar: la quetiapina o la quetiapina XR han demostrado en varios estudios ser el tratamiento de primera línea para la depresión bipolar aguda. La dosis recomendada es de 300-600 mg al día. También se recomienda el litio o una combinación con un antidepresivo. El uso de antidepresivos en los trastornos bipolares es controvertido. La probabilidad de inducir un cambio a la (hipo)manía parece ser menor de lo que se suponía anteriormente. Los antidepresivos como los ISRS o el bupropión se consideran seguros y eficaces. Según revisiones recientes, la eficacia antidepresiva de la lamotrigina parece probada sólo en episodios depresivos graves [7]. La dosificación lenta lo hace poco práctico para el tratamiento agudo.

profilaxis de las recaídas (Tab. 2): La eficacia del litio en la terapia a largo plazo está bien demostrada. En las directrices alemanas S3, el litio es el único fármaco con una recomendación “A” (clase de recomendación más alta) para la profilaxis de las recaídas. El litio es superior a la monoterapia con valproato como monoterapia y en combinación con valproato [8]. Un nivel plasmático de litio de 0,6-0,8 mmol/L es profiláctico contra los episodios maníacos y depresivos. Otra ventaja del litio es su efecto preventivo del suicidio.

De los antipsicóticos atípicos, en el suizo  Recomendaciones de tratamiento La quetiapina ha recibido una recomendación de “primera línea” para la profilaxis a largo plazo. Las directrices S3 aún no tienen en cuenta el último estudio a largo plazo con quetiapina [9], por lo que la quetiapina sólo se recomienda en combinación con litio o valproato en caso de respuesta en la fase de terapia aguda, y aún no como monoterapia. Según los criterios de decisión de las directrices S3, ahora también se recomendaría la monoterapia con quetiapina como profilaxis de la recaída sobre la base de este estudio. De los demás antipsicóticos atípicos, el aripiprazol, la olanzapina y las inyecciones de depósito con risperidona se recomiendan en ambas directrices, especialmente para la profilaxis de los episodios maníacos. En las directrices suizas, la olanzapina sólo se menciona con un nivel de recomendación 2 debido al riesgo de aumento de peso y efectos metabólicos.

El valproato sólo ha recibido el grado 2 de recomendación en las directrices de la CH debido a la comparación antes mencionada con el litio [8]. En Alemania, debido a la falta de estudios a largo plazo, el valproato sólo se recomienda para la profilaxis de las recaídas en caso de una buena respuesta en la manía aguda. El valproato sólo debe administrarse a mujeres en edad fértil si está estrictamente indicado, ya que puede provocar malformaciones y una inteligencia reducida en el niño.

La lamotrigina se menciona en las directrices del CH con restricciones, es decir, principalmente para la profilaxis de la depresión en pacientes con hipomanía. Según las directrices alemanas, también se recomienda para el “ciclismo rápido”. 

En la profilaxis de las recidivas, los tratamientos combinados son una práctica habitual, a pesar de que las pruebas al respecto no son muy elevadas. Existe un estudio naturalista positivo sobre un tratamiento combinado de litio o valproato con quetiapina durante cuatro años [10].

Se recomienda un periodo de al menos dos o tres años para la duración de la profilaxis de las recaídas, aunque los tratamientos de por vida también pueden ser útiles.

Controles de laboratorio y exámenes rutinarios

Teniendo en cuenta que la terapia farmacológica para el trastorno bipolar suele ser un tratamiento a largo plazo y que los agentes individuales pueden tener efectos adversos graves en el curso a largo plazo, es esencial realizar un examen inicial cuidadoso y comprobaciones periódicas de los parámetros de riesgo. La figura 2 muestra una recopilación de las comprobaciones de laboratorio recomendadas [11].

Conclusiones

El litio es el “patrón oro” para el tratamiento del trastorno bipolar tanto en las recomendaciones de tratamiento de la CH como en las directrices alemanas S3, con buenas propiedades antimaníacas, antidepresivas y profilácticas del suicidio y muy buenas pruebas para la prevención de recaídas. Los antipsicóticos atípicos se utilizan en el tratamiento agudo de la manía, en los episodios depresivos (especialmente la quetiapina) y en la profilaxis de las recaídas. Los fármacos individuales tienen una eficacia diferencial en el polo maníaco o depresivo. Un concepto de terapia integradora incl. La psicoeducación, las intervenciones psicoterapéuticas específicas y la implicación de los familiares pueden mejorar significativamente el pronóstico a largo plazo.

Dr. Thorsten Mikoteit

Literatura:

1. Sociedad Suiza de Trastornos Bipolares. Hasler G, Preisig M, Müller T, Holsboer-Trachsler E, Conus P, Aubry JM, Greil W: Recomendaciones de tratamiento para los trastornos bipolares. Foro Med Suiza (2011); 11: 308-313.
2. DGBS e.V. y DGPPN e.V.: S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen. Versión larga 1.0, mayo de 2012.
3. Greil W, Giersch D: Terapias estabilizadoras del estado de ánimo en los trastornos maníaco-depresivos (bipolares). Un libro de referencia para afectados, familiares y terapeutas. Stuttgart: Thieme; 2006.
4. Yatham LN, Kennedy SH, O’Donovan C, Parikh S, MacQueen G, McIntyre R, et al: Directrices de la Red canadiense para el tratamiento del estado de ánimo y la ansiedad (CANMAT) para el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar: consenso y controversias. Bipolar Disord 2005; 7(Suppl 3): 5-69.
5. Rouget BW, Aubry JM: Eficacia de los enfoques psicoeducativos en los trastornos bipolares: una revisión de la literatura. J Affect Disord 2007; 98: 11-27.
6. Miklowitz DJ: Una revisión de las intervenciones psicosociales basadas en la evidencia para el trastorno bipolar. J Clin Psychiatry 2006; 67(Suppl 11): 28-33.
7. Calabrese JR, Huffman RF, White RL, Edwards S, Thompson TR, Ascher JA, et al: Lamotrigina en el tratamiento agudo de la depresión bipolar: resultados de cinco ensayos clínicos doble ciego controlados con placebo. Bipolar Disord 2008; 10: 323-333.
8. Geddes JR, Goodwin GM, Rendell J, Azorin JM, Cipriani A, Ostacher MJ, et al: Lithium plus valproate combination therapy versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet 2010; 375: 385-395.
9. Weisler RH, Nolen WA, Neijber A, Hellqvist A, Paulsson B; Trial 144 Study Investigators: Continuation of quetiapine versus switching to placebo or lithium for maintenance treatment of bipolar I disorder (Trial 144: a randomised controlled study). J Clin Psychiatry 2011; 72: 1452-1464.
10. Altamura AC, Mundo E, Dell’Osso B, Tacchini G, Buoli M, Calabrese JR: Quetiapina y estabilizadores clásicos del estado de ánimo en el tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar: un estudio naturalista de seguimiento de 4 años. J Affect Disord 2008; 110: 135-141.
11. Ng F, Mammen OK, Wilting I, Sachs GS, Ferrier IN, Cassidy F, et al: The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) consensus guidelines for the safety monitoring of bipolar disorder treatments. Trastorno bipolar 2009; 11: 559-595.

InFo Neurología y Psiquiatría 2013; 11(1): 13-16