El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 ha experimentado una transformación en los últimos años con la aprobación de nuevas clases de fármacos. La atención ya no se centra únicamente en el control glucémico, sino en la gestión holística de la terapia. Esto incluye, sobre todo, la reducción de los factores de riesgo cardiovascular. Las recomendaciones de tratamiento actualizadas tienen en cuenta los avances actuales y los datos de los estudios.
El tema central de las anteriores estrategias de tratamiento de la diabetes tipo 2 (T2D) era el control glucémico. Sin embargo, numerosos nuevos fármacos antidiabéticos hacen ahora posible un concepto de terapia holística. Esto también tiene en cuenta los factores de riesgo cardiovascular, explicó el profesor Roger Lehmann, de Zúrich, durante un FomF WebUp. Este aspecto es tanto más importante cuanto que dos tercios de todos los pacientes con T2D (63%) mueren por causas cardiovasculares. Además de la hipertensión, la T2D se asocia principalmente con la enfermedad coronaria y la insuficiencia cardiaca. Como señaló el experto, el 6,4% de los suizos padece T2D. Entre el 25 y el 50% de ellos tienen enfermedades cardiovasculares comórbidas, y el 25% de los pacientes padecen insuficiencia cardiaca. El 40% de las personas con T2D e insuficiencia cardiaca desarrollan también una enfermedad renal crónica. Por lo tanto, el objetivo de un tratamiento eficaz es abordar las comorbilidades además de un buen control de la enfermedad subyacente. “Por supuesto, un nivel de HbA1c bien controlado sigue siendo esencial para evitar complicaciones micro y macrovasculares”, afirma Lehmann. Sin sulfonilureas y/o insulina, el objetivo declarado debe ser <7,0%. Para los pacientes con comorbilidades importantes y/o edad avanzada y dependencia de la insulina, el objetivo es <8,0%. A la hora de elegir el preparado adecuado, deben influir tanto las preferencias del paciente como las del médico (tab. 1).
Casi todos los pacientes con T2D tienen riesgo cardiovascular
Si nos fijamos en las categorías de riesgo cardiovascular, resulta sorprendente que prácticamente ningún paciente con T2D entre en el aspecto de “riesgo moderado”. Esto se debe a que sólo se incluyen pacientes jóvenes <50 años de edad con una duración de la diabetes <10 años y sin factores de riesgo. Los pacientes con una duración de la enfermedad ≥10 años sin daño orgánico e insuficiencia renal moderada (eGFR 30-59 ml/min) u otro factor de riesgo ya tienen un riesgo elevado. Los pacientes con diabetes que tienen una enfermedad cardiovascular establecida o daños en otros órganos, o al menos tres factores de riesgo, tienen un riesgo cardiovascular muy alto. En este contexto, la FDA exige desde 2008 estudios de criterios de valoración cardiovasculares para todos los nuevos medicamentos contra la diabetes. En consecuencia, los agonistas del receptor de GLP-1 (AR), los inhibidores de SGLT-2 y los inhibidores de DPP-4 también se estudiaron en términos de puntuación MACE (apoplejía no mortal, infarto de miocardio no mortal y muerte cardiovascular) (tab. 2). Especialmente el AR GLP-1 y los inhibidores SGLT-2 cubren muchos defectos fisiopatológicos en la T2D, tal y como informó el experto. Además de reducir la presión arterial, el azúcar en sangre y el peso, esto también incluye un vaciado gástrico más lento, la reducción del apetito y la reducción de la inflamación. También se observa un aumento de la secreción de insulina dependiente de la glucosa en el AR GLP-1 y una reducción del estrés oxidativo, la rigidez vascular y un aumento de la excreción de glucosa en los inhibidores SGLT-2.
Gestión de la terapia multifactorial
El tratamiento de la T2D es siempre multifactorial. Sobre todo, la motivación para cambiar de estilo de vida es muy importante. Además, se debe dejar de fumar e incluir la hipertensión y los lípidos en el tratamiento terapéutico. Las características más importantes de la T2D incluyen la posible deficiencia de insulina, la función renal (eGFR) y la terapia o prevención de la insuficiencia cardiaca (Fig. 1) . Son necesarios como base para el régimen terapéutico adecuado. La metformina se sigue considerando un fármaco de primera línea para la diabetes si la TFGe >30 ml/min. Sin embargo, debe combinarse precozmente, preferiblemente con un AR GLP-1 o un inhibidor SGLT-2. Sin embargo, si existe una deficiencia de insulina, está indicada la administración de insulina basal. Especialmente con síntomas típicos como pérdida de peso, poliuria, polidipsia así como una Hba1c muy elevada >10%.
Terapias combinadas
El profesor Lehman ofreció una breve visión de los datos de los estudios actuales y, al mismo tiempo, una perspectiva de las posibles opciones terapéuticas futuras. Examinó con más detalle las combinaciones de metformina con AR GLP-1 e inhibidores de SGLT-2 o las de los dos nuevos agentes (Fig. 2) . Hubo claras ventajas en los MACE, la evitación de hipoglucemias graves y la mortalidad.
Por ejemplo, el seguimiento a 5 años de una cohorte danesa demostró una reducción del 82% de la mortalidad en la terapia triple con metformina + inhibidor de SGLT-2 + GLP-1 RA. Sin embargo, los otros regímenes de tratamiento con los nuevos fármacos antidiabéticos también obtuvieron buenos resultados. La metformina en combinación con un inhibidor de SGLT-2 redujo la mortalidad en un 70%. En el caso de la combinación de metformina con un AR GLP-1, la reducción fue del 59%. Si además se administraba insulina basal, la reducción aumentaba al 62%.
Fuente: “Las nuevas recomendaciones de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología para el tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2”, 09.04.2020, FomF WebUp
Para saber más:
- www.sgedssed.ch/fileadmin/user_upload/6_Diabetologie/61_Empfehlungen_Facharzt/2020_Swiss_Recomm_Medis_DE_def.pdf (último acceso 05.05.2020)
- Hasselstrom Jensen M, Kjolby M, Hejlesen O, et al: Risk of Major Adverse Cardiovascular Events, Severe Hypoglycemia, and All-Cause Mortality for Widely Used Antihyperglycemic Dual and Triple Therapies for Type 2 Diabetes Management: A Cohort Study of All Danish Users. Diabetes Care 2020.
PRÁCTICA GP 2020; 15(6): 20-22
CARDIOVASC 2020; 19(2): 24-25
