Entrevista con el Dr. Axel Dignass
Las nuevas recomendaciones STRIDE II definen objetivos de tratamiento en función del tiempo para la enfermedad inflamatoria intestinal (EII)[1]. ¿Cómo pueden aplicarse en la práctica y por qué la curación de la mucosa es un objetivo realista para cada vez más pacientes?
Prof. Dr. med. Axel Dignass
Las nuevas recomendaciones STRIDE II(Fig.1) definen objetivos de tratamiento en función del tiempo para la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) [1]. Durante la 9ª Exposición itinerante sobre la EII celebrada en Suiza con el apoyo de AbbVie, el Dr. Axel Dignass, del Hospital Agaplesion Markus de la Universidad Goethe de Fráncfort del Meno (Alemania), presentó las recomendaciones STRIDE II para el tratamiento de la enfermedad de Crohn (MC) y la colitis ulcerosa (CU). En la entrevista, explica la importancia de los algoritmos de tratamiento y las nuevas posibilidades de seguimiento para el manejo de la EII.
Figura 1: Recomendaciones de STRIDE II. Adaptado después de (1)
¿Cuáles son las principales innovaciones de las recomendaciones STRIDE II? [1]?
Los puntos principales son que hemos definido objetivos terapéuticos y que estos objetivos deben alcanzarse en función del tiempo. Dado que no todos los objetivos son alcanzables al mismo tiempo, hemos definido objetivos terapéuticos a corto, medio y largo plazo. Los objetivos a corto plazo se refieren principalmente a la respuesta clínica y la remisión clínica, que se mide mediante los resultados comunicados por los pacientes (PRO). La cuestión es que el paciente con MC no sufre dolor abdominal y tiene una frecuencia de deposiciones normal y que el paciente con CU tiene una frecuencia de deposiciones normal y ya no hay sangre en las heces. Esto es especialmente importante para que el paciente desarrolle una perspectiva. A medio plazo, los parámetros objetivos de inflamación deberían mejorar, como los niveles de PCR y calprotectina. A largo plazo, el objetivo es lograr una curación endoscópica y una normalización completa de la calidad de vida, que ahora se ha fijado como meta formal. Por tanto, no se trata sólo de la curación de la mucosa, sino que se quiere lograr la mejor combinación posible de todos los objetivos. Para ello, también hay que evaluar la terapia respectiva con sus posibles efectos secundarios y ajustar el tratamiento si es necesario.
Además, la ecografía se ha incluido ahora por primera vez en una recomendación mundial por desempeñar un papel importante en el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes con EII. Por primera vez, también se han incluido recomendaciones para los niños.
Otro punto que me toca muy de cerca es que en las recomendaciones del STRIDE II hay ahora recomendaciones en forma de dos tablas claras que ofrecen pistas basadas en la opinión de expertos sobre cuándo son alcanzables los objetivos de la terapia. Veo una y otra vez a pacientes que han tomado esteroides durante medio año, por ejemplo. Si no se ha conseguido una respuesta tras 1 ó 2 semanas con esteroides, esto no volverá a ocurrir en el curso posterior de la mayoría de los pacientes. Si, por el contrario, suspendo un biológico al cabo de 4 semanas porque no se ha logrado la cicatrización de la mucosa, tampoco es sensato. Sucede que veo pacientes que han probado casi todas las terapias disponibles en un año. Como no se utilizaron de forma óptima, naturalmente no sé si uno de los medicamentos no sería eficaz y vuelvo a empezar de cero.
¿Cuáles son las limitaciones de las nuevas recomendaciones STRIDE II?
La sobreinterpretación de las recomendaciones del STRIDE II es sin duda una limitación. El objetivo terapéutico de la curación de la mucosa está fijado ahí y algunos médicos muestran su decepción por no poder lograrlo en todos sus pacientes. Hay que fijarse ideales e intentar alcanzarlos, pero -como en la vida real- no siempre se pueden lograr todos los objetivos. Las recomendaciones de STRIDE II no son una receta, sino que proporcionan un corredor para la acción. No se trata de un único objetivo final específico, como la curación de la mucosa, sino de un objetivo final complejo, es decir, la consecución de muchos objetivos combinados con una alta calidad de vida y el menor número posible de efectos secundarios.
Otro punto débil es que la ciencia está siempre en estado de flujo y sólo se puede presentar el estado actual de los conocimientos. Por ejemplo, la curación histológica en la CU y la curación transmural ya están formuladas como objetivos no formales en las recomendaciones STRIDE II y probablemente sólo se incluirán de manera firme cuando se actualicen las recomendaciones dentro de unos años.
Los nuevos objetivos a medio plazo son la mejora de los síntomas clínicos y la normalización de los biomarcadores. ¿Cómo valora la importancia de los biomarcadores en el contexto de un estrecho seguimiento de la actividad de la enfermedad?
Para mí, los biomarcadores son muy importantes además de la ecografía intestinal, porque necesitamos marcadores no invasivos para monitorizar al paciente. Tengo mucha fe en el PRO, pero también aprecio poder evaluar el estado de forma objetiva. Esto es especialmente importante en el MC, donde se ve afectada sobre todo la región ileocecal. Allí siempre tenía que hacer una colonoscopia completa para evaluar al paciente. Con un análisis de heces para calprotectina o PCR, el paciente está mucho menos agobiado y tengo un cuadro muy válido. Por lo tanto, necesito estos parámetros cada día en la práctica.
¿Cuáles son las ventajas de la ecografía en el seguimiento estrecho de los pacientes? ¿Y hasta qué punto utiliza activamente la metodología junto con la endoscopia?
Utilizamos los ultrasonidos de forma muy intensiva. Hemos colocado un ecógrafo junto a la camilla de la consulta externa para poder, en principio, “sonicar” a cada paciente inmediatamente para observar el intestino. Los pacientes con enfermedad fulminante a veces se someten a exámenes diarios con ultrasonidos. Nuestros residentes reciben una formación temprana sobre la metodología y realizan el examen. El examen ecográfico es por tanto una rutina clínica absoluta con nosotros y se realiza al menos una o dos veces al año en el curso a largo plazo de cada paciente, junto con la medición del valor de calprotectina. Si hay discrepancias, se realiza una endoscopia. También se habla a menudo de la hidrosonografía, pero nosotros hacemos una simple ecografía intestinal para la que el paciente ni siquiera tiene que estar en ayunas.
¿Qué responde al comentario: “La curación de la mucosa es un buen objetivo, pero sólo puedo conseguirlo en un tercio de mis pacientes”?
El logro de la curación de la mucosa depende de lo precoz que haya sido el diagnóstico, de hasta qué punto existan ya daños irreversibles en el intestino, por ejemplo estenosis, fístulas o pérdida de haustra, y de cuántas terapias previas haya recibido ya el paciente. Los estudios actuales sobre la cicatrización de la mucosa se realizan a menudo con pacientes que presentan múltiples fracasos terapéuticos. Para éstos, a veces es difícil alcanzar el objetivo de curación de la mucosa, pero esto sólo se aplica a una pequeña proporción de todos los pacientes con EII. En todo el espectro de pacientes con EII, la cicatrización de la mucosa se produce con mucha más frecuencia y es, por tanto, un objetivo realista del tratamiento. En los pacientes de un centro terciario, probablemente sólo consigamos la curación de la mucosa en un 30%, pero en los pacientes diagnosticados por primera vez en un 90% de los casos. En general, el número de operaciones relacionadas con la EII también ha disminuido significativamente en los últimos 5 años. Con los nuevos fármacos en fase de desarrollo y las mejoras en el diagnóstico y el seguimiento, tenemos la oportunidad de avanzar, pero para ello hay que fijarse metas muy altas, como la cura de la mucosa.
¿Cómo comunica a sus pacientes los objetivos del tratamiento, al margen de los síntomas?
Al paciente lo que más le interesa es sentirse bien. Los estudios de los últimos 10 años demuestran que a los pacientes no les importa en gran medida cómo funciona un medicamento. Quiere recuperarse sin efectos secundarios si es posible. Comunico los objetivos a largo plazo explicando que puedo influir favorablemente en el curso natural de la enfermedad. Yo digo: “Cuando hemos normalizado los parámetros bioquímicos, esto también se corresponde con una mejora espectacular de la cicatrización de la mucosa en muchos pacientes. Y cuando lo consigo, se reduce el riesgo de tener que operarme, de recaídas o, en el caso de la CU, de cáncer”. También es importante explicar que se trata de una terapia a largo plazo, aunque los objetivos puedan alcanzarse pronto.
La toma de decisiones compartida consiste entonces en elegir un concepto de tratamiento junto con el paciente. Las moléculas pequeñas ofrecen la posibilidad de interrumpir pronto la terapia, mientras que el tratamiento con anticuerpos implica un tratamiento a más largo plazo. Muestro al paciente las opciones de tratamiento y le pregunto qué es importante para él. A los pacientes que tienden a la falta de adherencia, me gusta ofrecerles la opción de la terapia de infusión, porque ahí puedo comprobar que realmente siguen el tratamiento.
¿Cuál es la importancia de la cicatrización transmural en MC (CD) y de la cicatrización histológica en CU?
En la actualidad, estos nuevos objetivos terapéuticos siguen siendo objeto de un controvertido debate. Sin embargo, ya existen muy buenos indicios iniciales de que la evolución a largo plazo de la CU se ve influida favorablemente si también se consigue la cicatrización histológica. El resultado es un objetivo terapéutico aún más ambicioso, la “curación de la enfermedad”, es decir, una combinación de curación histológica, curación endoscópica y remisión clínica. Sin embargo, hasta ahora sólo se dispone de datos retrospectivos al respecto. Sin embargo, éstos muestran que los pacientes que logran esta tríada sólo tienen una recaída en el 5 al 7% de los casos en el plazo de un año, mientras que esto ocurre en el 50% de los pacientes con remisión exclusivamente clínica. La desaparición de la enfermedad también se asocia a un menor número de operaciones y cánceres, por lo que la curación histológica podría ser un objetivo muy válido. Los resultados de estudios clínicos retrospectivos muestran que hoy en día ya se puede lograr la desaparición de la enfermedad en entre el 20 y el 35% de los pacientes. Así que esto no es una utopía.
La curación transmural en MC también es muy importante. La CM es una enfermedad transmural, por lo que no basta con observar únicamente la mucosa. Con la ecografía o la resonancia magnética, también puede ver las capas subyacentes. Dado que la metodología de la IRM es más fácil de estandarizar, se utiliza a menudo en los ensayos clínicos. Ahí también se puede ver: Si el paciente logra una cicatrización transmural, es menos probable que se desarrollen estenosis o fístulas. También puede lograrse la curación transmural.
¿Qué objetivo de tratamiento considera realista para qué pacientes con las opciones de tratamiento actuales?
Ahí hay un gran sesgo. Cuando miro a todos los pacientes que están en una cohorte basada en la población, tengo que decir: en más del 90% de los casos, los pacientes están clínicamente libres de síntomas en su mayor parte con el tratamiento y sólo tienen una recaída de vez en cuando.
En un centro terciario de referencia, veo pacientes que ya han sido tratados en muchas otras clínicas y centros y deben tener objetivos terapéuticos más realistas. Entonces, por ejemplo, ya me alegro de una remisión o de una respuesta excelente a la terapia, en la que el paciente sólo defeca 3 veces al día y no 20.
Siempre intento transmitir a mis pacientes que la esperanza de vida de todos los pacientes con EII no es inferior a la de la población normal. Puede hacer casi todo a pesar de la medicación: formar una familia, tener hijos, etc. Hay que intentar no centrarse sólo en la enfermedad durante toda la vida.
Lamentablemente, también hay casos muy graves o refractarios a la terapia, pero también existen opciones como la proctocolectomía para la CU. A menudo se trata sólo de una cura formal, porque los pacientes tienen después otros problemas. Pero también hay pacientes que están muy contentos con un estoma.
Este artículo ha sido elaborado con el apoyo financiero de AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, Cham.
Breve información técnica de HUMIRA
La información no refleja necesariamente las opiniones de AbbVie AG.
Referencias
Los profesionales pueden solicitar las referencias en medinfo.ch@abbvie.com.
Contribución en línea desde el 21.07.2022
CH-HUMG-220045_06/2022
