El 12 de febrero se celebró en el Inselspital de Berna un acto de formación avanzada sobre el vértigo: entre otras cosas, se trataron los síndromes de vértigo más importantes para la consulta, la videooculografía y las opciones terapéuticas actuales. De gran importancia en el diagnóstico es la cuestión de si existe una causa central o periférica. Un concepto con el pegadizo nombre de “HINTS” ayuda en este caso. En cuanto a la terapia, las opciones son variadas en función del tipo de vértigo y van desde maniobras fisioterapéuticas hasta tratamientos sintomáticos e intervenciones quirúrgicas.
¿Cuándo pueden ser peligrosos los mareos? El doctor Georgios Mantokoudis, del Departamento Universitario de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello del Inselspital de Berna, abordó esta cuestión. “El mareo es un síntoma frecuente en los servicios de urgencias: Según las encuestas, en EE.UU. se producen 2,6 millones de consultas al año y entre 250.000 y 500.000 consultas de urgencia por síndrome vestibular agudo”. En este contexto, expuso los síndromes de vértigo más importantes para los médicos. El síndrome vestibular se define por vértigo giratorio u oscilante, náuseas/vómitos, inestabilidad en la marcha, intolerancia al movimiento y nistagmo espontáneo. Existen tres síndromes vestibulares principales (en función del perfil temporal) definidos por el “Comité para la Clasificación de los Trastornos Vestibulares de la Sociedad Bárány” internacional. (Tab. 1):
- Síndrome vestibular agudo (SVA)
- Síndrome vestibular episódico (EVS) con el subtipo síndrome vestibular dependiente de la posición (PVS)
- Síndrome vestibular crónico (SVC) con el subtipo “mareo postural-perceptivo persistente” (CPPP).
Los diagnósticos diferenciales más importantes en el AVS son la neuritis vestibular y la apoplejía cerebral (especialmente el área estromal posterior, el tronco encefálico y el cerebelo). La pseudoneuritis también entra en este ámbito. “Aproximadamente una cuarta parte de todos los pacientes con AVS presentan un derrame estromal posterior”, explicó el Dr. Mantokoudis. En el caso del AVS, los principales son el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) y el vértigo ortostático. La EVS sugiere inicialmente la enfermedad de Meniere y la migraña vestibular o el ataque isquémico transitorio vertebrobasilar.
¿Centrales o periféricas?
La pregunta más importante que hay que hacerse en la práctica es si existe una causa central o periférica. “El diagnóstico del vértigo es un reto”, subrayó el ponente: el 35% de los ictus se pasan por alto durante la consulta inicial en el servicio de urgencias y el 50% de los pacientes con ictus y SVA no presentan síntomas o signos neurológicos focales. En la obtención precoz de imágenes del ictus agudo (<24 h) tiene una sensibilidad de aproximadamente el 16% y la IRM (DWI) del 50-80%. El llamado examen HINTS es nuevo y puede detectar un ictus en AVS con una sensibilidad del 98% y una especificidad del 85% [1]. Se trata de una prueba de impulso cefálico, una prueba de nistagmo y una prueba de asimetría (divergencia vertical de los ojos). Se trata de una forma rápida, sencilla y rentable de determinar si la causa está en el cerebro o en la periferia antes de realizar el diagnóstico por imagen. Se puede suponer una causa central del vértigo si la prueba de impulso cefálico es normal, o si hay nistagmo direccional, o si hay divergencia vertical en la prueba de cubierta alternante (es suficiente con que una de las tres pruebas indique una causa central). Mientras que el HINTS es una regla de decisión, la puntuación ABCD2 (edad, tensión arterial, clínica, duración de los síntomas, diabetes) se utiliza para la estratificación del riesgo. Un estudio [2] con pacientes de urgencias que presentaban un AVS había demostrado que el ABCD2 no se considera para el diagnóstico del ictus, ya que sólo alcanzó una sensibilidad del 61,1% y una especificidad del 62,3% con un valor ≥4, lo que es significativamente peor en comparación con el HINTS con un 96,5 y un 84,4%, respectivamente.
¿Cuándo no está necesariamente indicado el diagnóstico por imagen de urgencia? Según el orador, es cuando se cumplen todos los puntos siguientes:
- Aparición subaguda del vértigo (de minutos a horas)
- Sin síntomas neurológicos acompañantes (tampoco alteraciones auditivas, dolores de cabeza)
- Sin hallazgos neurológicos focales
- Clínica compatible con vértigo vestibular periférico unilateral (HINTS: prueba de impulso cefálico positiva, sin desviación oblicua, sin nistagmo de cambio de dirección).
Videoculografía: ¿el futuro ECG de los otoneurólogos?
Recientemente se dispone de técnicas basadas en vídeo para la medición cuantitativa del reflejo vestíbulo-ocular (RVO) del paciente: La llamada video-oculografía se realiza mediante unas gafas fijas (similares a las de natación), en cuyo marco un acelerómetro registra la velocidad de rotación de la cabeza y una cámara de infrarrojos registra el movimiento ocular. Los datos se analizan por ordenador. El punto de fijación de los ojos también puede transferirse a una cámara situada en la parte superior de las gafas. Las imágenes de la cámara craneal muestran entonces exactamente hacia dónde mira el paciente.
La videooculografía ayuda a normalizar la prueba de impulso cefálico, parte de los HINTS. Es fundamental que las gafas no resbalen durante los movimientos bruscos. Estos artefactos de movimiento, al no ser totalmente evitables, deben compensarse metódicamente. “Una encuesta realizada a 362 neurólogos (miembros de la DGN) en 2014 había demostrado que todavía el 96,2% de los encuestados realiza la prueba del impulso cefálico (KIT) clínicamente -es decir, no cuantitativamente mediante videooculografía-, aunque sólo un tercio confía en su propia evaluación del KIT clínico”, afirma el Prof. Dr. Erich Schneider, de la Ludwig-Maximilians-Universität de Múnich.
En 2009, el KIT pudo medirse de forma fiable por vídeo por primera vez [3]. Mientras tanto, la tecnología ha avanzado más y también se ha optimizado para su uso en pediatría, por ejemplo. En comparación con el patrón oro, la “bobina de búsqueda escleral”, la videooculografía muestra unos resultados igual de buenos y, además, es móvil, mucho más fácil de usar y, por tanto, más fácil de integrar en la rutina de la consulta (adecuada para la cabecera y la sala de urgencias) [4]. La relación entre la velocidad ocular y la velocidad de rotación de la cabeza calculada con esto se denomina ganancia (velocidad ocular dividida por la velocidad de rotación de la cabeza). Si la ganancia es 1, se trata de un resultado no patológico. Si es 0,5, significa que el ojo sólo compensa el 50% del movimiento de la cabeza. En el registro informático mediante curvas de velocidad se pueden reproducir fácilmente incluso las diferencias más pequeñas que no son visibles a simple vista, las llamadas sacadas encubiertas.
Con el aumento de la edad, la ganancia disminuye cada vez más por debajo de 1. En un trabajo presentado recientemente por el profesor Schneider y sus colegas, se muestra una reducción de la ganancia de 0,012 por década. Estos valores estándar se utilizarán para interpretar los resultados de la oculografía en el futuro. En definitiva, el examen HINTS resulta mucho más preciso y sencillo con la videooculografía. En cuestión de minutos es posible una cuantificación fiable de la prueba del impulso cefálico, lo que contribuye al diagnóstico diferencial rápido de las enfermedades periféricas y centrales. Un estudio de prueba de concepto sobre una pequeña muestra [5] pudo demostrar una precisión diagnóstica del 100% para el examen HINTS basado en vídeo.
Terapia del vértigo
El Prof. Dr. med. Dominique Vibert, de la Clínica Universitaria de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Inselspital de Berna, se adentró en primer lugar en la historia de la BPLS: fue observada por primera vez por Bárány en 1921. Una treintena de años más tarde, en 1952, Dix y Hallpike habían descrito la maniobra de provocación de la BPLS, que aún hoy se utiliza en el diagnóstico. En 1969, Schuknecht pudo demostrar histopatológicamente otolitos desplazados en la cúpula de la arcada posterior, lo que dio lugar a la denominada hipótesis de la cupulolitiasis y a la primera descripción del posible patomecanismo. Más tarde, en 1992, Parnes y McClure describieron otolitos libres perioperatorios en el arco posterior – nació la hipótesis de la canalolitiasis, que ahora se considera una explicación más precisa del patomecanismo. El 80-90% de los casos de BPLS son arcuatas posteriores, el 10-20% laterales y sólo el 1-2% anteriores. Suelen utilizarse maniobras fisioterapéuticas: posteriormente la maniobra de Brandt/Daroff, Semont, Epley o la de Gans, lateralmente geotrópicamente la maniobra de Barbecue o Gufoni y lateralmente apogeotrópicamente la maniobra de Semont modificada. En la forma anterior, muy poco frecuente, Yacovino y sus colegas describieron una nueva maniobra con éxito en 2009 [6]. Rara vez se realizan procedimientos quirúrgicos como la neurotomía del nervio singular o la oclusión del arco posterior o lateral.
En el déficit vestibular agudo, el tratamiento es inicialmente sintomático con antieméticos, por ejemplo metoclopramida (Primperan®) o antiguamente dietilperazina (Torecan®, ya fuera del mercado). En comparación con los ejercicios de fisioterapia vestibular, los corticosteroides consiguen antes la recuperación completa de la enfermedad, pero a largo plazo (después de doce meses) los dos métodos están a la par [7]. En comparación con el placebo, un número significativamente mayor de pacientes con corticosteroides muestran una recuperación calórica al cabo de un mes y al cabo de un año; el tratamiento con cortisona no parece desempeñar un papel en la recuperación clínica [8].
Cuadro 2 resume las opciones de tratamiento farmacológico para la enfermedad de Meniere. La inyección intratímpana de gentamicina y, desde hace unos años, de cortisona también ha tenido éxito en la terapia básica y de ataque. Esta última forma de terapia tiene la ventaja de que no es ototóxica y no tiene efectos secundarios sistémicos. El tratamiento se realiza localmente en el oído enfermo (bajo anestesia local), pero los estudios realizados hasta la fecha al respecto son muy heterogéneos en cuanto a los protocolos de estudio, por lo que resulta difícil compararlos. El procedimiento en la clínica ORL de Berna para las crisis recurrentes y el fracaso de la terapia farmacológica incluye la inserción de un drenaje timpánico, la terapia con gentamicina intratimpánica (ambas bajo anestesia local), la neurectomía vestibular (para la audición funcional) o la laberintectomía (para la sordera).
Fuente: Simposio interdisciplinar sobre el vértigo, 12 de febrero de 2015, Berna
Literatura:
- Kattah JC, et al: HINTS para diagnosticar el ictus en el síndrome vestibular agudo: el examen oculomotor a pie de cama en tres pasos es más sensible que la resonancia magnética temprana ponderada por difusión. Ictus 2009 nov; 40(11): 3504-3510.
- Newman-Toker DE, et al: HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med 2013 oct; 20(10): 986-996.
- Bartl K, et al: Pruebas de impulsos cefálicos mediante videooculografía. Ann N Y Acad Sci 2009 mayo; 1164: 331-333.
- Agrawal Y, et al: Evaluación de la prueba cuantitativa de impulsos cefálicos mediante bobinas de búsqueda frente a la videooculografía en personas mayores. Otol Neurotol 2014 feb; 35(2): 283-288.
- Newman-Toker DE, et al: Videooculografía cuantitativa para ayudar a diagnosticar el ictus en los vértigos y mareos agudos: hacia un ECG para los ojos. Ictus 2013 abr; 44(4): 1158-1161.
- Yacovino DA, Hain TC, Gualtieri F: Nueva maniobra terapéutica para el vértigo posicional paroxístico benigno del canal anterior. J Neurol 2009 Nov; 256(11): 1851-1855.
- Goudakos JK, et al: Corticosteroides y ejercicios vestibulares en la neuritis vestibular. Ensayo clínico aleatorizado simple ciego. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014 mayo; 140(5): 434-440.
- Goudakos JK, et al: Corticosteroides en el tratamiento de la neuritis vestibular: una revisión sistemática y metaanálisis. Otol Neurotol 2010 feb; 31(2): 183-189.
- Newman-Toker DE, et al: Definiciones de síndrome vestibular para la Clasificación Internacional de Trastornos Vestibulares, ICVD. Reunión de la Sociedad Barany, Buenos Aires 2014.
PRÁCTICA GP 2015; 10(3): 54-56
