Láser: Cómo realizar el láser

Los avances en el campo de los láseres dermatológicos son muy dinámicos, con un gran número de sistemas recién lanzados al mercado. El cómo llevar a cabo intervenciones con láser requiere formación, alineación y equipamiento con el objetivo de una ejecución perfecta. Las áreas de indicación más importantes son la depilación láser, los sistemas láser ablativos y los láseres vasculares y pigmentarios. En  encontrará la correspondiente ponderación detallada de las pruebas publicadas. Los que saben utilizar el láser tienen más alegrías en dermatología, siempre que las condiciones marginales se observen cuidadosamente y se evalúen una y otra vez.

Lo primero es lo primero: casi cualquier intervención dermatológica con láser puede sustituirse por otros métodos. Además, los láseres son peligrosos, caros, difíciles de manejar y requieren un alto grado de destreza manual.

Sin embargo, la intervención con láser ofrece a menudo un enfoque terapéutico más preciso, rápido, estético y elegante. Cualquiera que desee esto debería seguir leyendo. Los que saben utilizar el láser se divierten más en dermatología. Asumiendo una buena y completa formación, no hay nada que se interponga en el camino de la implementación de los láseres en la rutina diaria de práctica individual. A continuación se explican las cosas adicionales que hay que tener en cuenta y las áreas de indicación que pueden abrirse fácilmente.

Formación, alineación, equipamiento, selección y ejecución

No cabe duda de que el principiante debe montar su equipo sobre la base de una buena formación, la orientación existente y/o deseada de la consulta o clínica de tal forma que, con una hábil elección de las indicaciones perfectamente ejecutables, la laserterapia funcione en sus propias manos desde el principio. Con un concepto tan establecido, el espectro de indicaciones e intervenciones puede ampliarse posteriormente.

La necesidad de limitación desde el principio surge no sólo de los recursos económicos, normalmente finitos, y del perfil individual de la oferta, sino también de la complejidad de los sistemas. El perfil asistencial o el número potencial de pacientes candidatos a una terapia láser específica, además de criterios blandos como los costes de adquisición, etc., suelen determinar el primer láser que puede introducirse. Una vez dado el primer paso, la práctica del láser puede desarrollarse sucesivamente sobre la base de la adquisición en frío. A continuación, se discutirán las opciones que tienen sentido para una consulta láser que empieza.

Las indicaciones importantes que pueden tratarse de forma excelente con láser son los vasos [1], los pigmentos, el vello [2], así como los muy diversos procedimientos ablativos y ablativos fraccionados [3]. Por tanto, el nivel de formación, el volumen de pacientes y la orientación estratégica prevista decidirán cuál de las indicaciones puede abordarse en primer lugar.

Además de los dispositivos láser, se requiere una serie de equipos y procedimientos operativos normalizados (PNT) para el láser, que facilitan la vida práctica y son muy importantes en términos de salvaguarda frente a posibles riesgos. Esto incluye una buena documentación fotográfica, que el paciente puede utilizar para comprender los cambios e implicarse activamente en la decisión de seguir con la terapia. Las nuevas posibilidades de la fotografía en 3D también permiten simular efectos terapéuticos. La documentación fotográfica es esencial en caso de litigio. Además de la documentación fotográfica obligatoria, los llamados POE incluyen el reconocimiento especial, que debe realizarse con al menos 24 horas de antelación. La información incluye todos los elementos estándar de la terapia láser y, si procede, las posibles complicaciones, efectos secundarios y riesgos asociados a la anestesia y los cuidados posteriores que la acompañan. Es esencial informar al paciente sobre las alternativas a la terapia láser prevista. Además, deben respetarse las bases contractuales. Por último, pero no por ello menos importante, asegúrese de que todos los sistemas se mantienen y de que cualquier STK está documentado y disponible. Si se cumplen los requisitos previos uniformes para la terapia con láser, deben evaluarse los riesgos individuales y, si es necesario, deben introducirse medidas de protección complementarias adaptadas a la intervención prevista. En particular, debe debatirse la posibilidad potencial de cicatrización asociada a una sobreinfección postoperatoria o al desencadenamiento de un brote de VHS, por ejemplo con láser fraccionado, y la necesidad de una estrecha vigilancia y, en caso necesario, de un blindaje antibiótico y antivírico derivado de ello. Esto es especialmente cierto para todos los pacientes que tienen antecedentes de infecciones herpéticas o bacterianas recurrentes, cambios cutáneos inflamatorios crónicos o cicatrices patológicas. Si existe un mayor riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria al tratar a pacientes con tipos de piel más oscuros o por otros motivos, deben tomarse precauciones especiales. La eliminación de tatuajes, en cambio, requiere elementos especiales en la clarificación: cambio de color, eliminación incompleta, reacciones alérgicas hasta la anafilaxia y mucho más. Cuando se depile con láser, debe tener en cuenta que es casi imposible lograr una depilación permanente y que también puede existir el riesgo de un crecimiento paradójico del vello si se dan ciertas condiciones.

Una vez aclarados también estos puntos, debe aclararse cuál es la mejor protección posible para los ojos, la protección respiratoria si es necesaria, para el personal y el paciente, y debe determinarse el tratamiento del dolor que requiere el paciente.

Depilación

A excepción del vello de la cabeza, los últimos restos pilosos del cuerpo humano se han eliminado durante miles de años con métodos cada vez más sofisticados. Dentro de la abundancia de métodos disponibles, la depilación láser profesional cobra especial importancia por la eficacia y elegancia que puede alcanzar, por lo que desde hace años figura entre las intervenciones más frecuentes en los registros internacionales.

Existen numerosos sistemas basados en unos pocos conceptos. Para el principiante, la decisión de utilizar un láser de depilación es significativa porque, tras una curva de aprendizaje normalmente corta y empinada, se puede ofrecer esta indicación con seguridad. La ventaja de los sistemas profesionales frente a los denominados aparatos domésticos es la eficacia, debida al rendimiento mucho mayor de los aparatos. Traspasar la responsabilidad a personal menos formado es una práctica común, pero está asociada a peligros, ya que la depilación láser está desproporcionadamente asociada a complicaciones en manos de profanos [4–7] (Tabla 1) .

Siempre es aconsejable trabajar con listas de comprobación [8] al realizar el láser. (Tab. 2), para evitar el riesgo de complicaciones y, sobre todo, la interacción con medicamentos concomitantes debido al gran número de efectos secundarios conocidos, algunos de los cuales son frecuentes. (Tab. 3). Es muy probable que se produzcan eritemas, quemaduras, ampollas/costras, hipopigmentación, hiperpigmentación y cicatrices, dependiendo de la longitud de onda utilizada. (Tab. 4) [9]. Por lo tanto, deben conocerse y tenerse en cuenta los cofactores específicos que aumentan el riesgo (Tab. 5) [2].

Láseres fraccionados ablativos, incisionales y ablativos

Un requisito previo para utilizar con éxito los láseres ablativos, incisionales y fraccionados es seleccionar adecuadamente a los pacientes y centrarse en una indicación adecuada. Al igual que con todos los demás tipos de láser, es de especial importancia no pasar por alto las afecciones malignas y remitirlas siempre a una evaluación dermatohistopatológica. Además de la dermatoscopia, la microscopia confocal in vivo y la tomografía de coherencia óptica, así como los métodos de medición de la impedancia, abren muchos campos nuevos para la clasificación de los hallazgos clínicamente ambiguos. Definitivamente está condenado al fracaso si la indicación es errónea. Además de los sistemas nicho, existen dos clases principales de dispositivos. Aunque el láser Er.YAG es más fácil de aprender para el principiante, a la larga un_{láser de} CO2 puede utilizarse en un espectro más amplio. Hoy en día, ambos sistemas son capaces de todas las formas habituales de aplicación (corte, ablaciones puntuales, ablaciones escaneadas, ablaciones fraccionadas) y son ofrecidos por diversas empresas. Es necesario evaluar los sistemas en detalle para encontrar el más adecuado para el corte individual. Lo importante en esta consideración es que con el uso creciente se acumula experiencia práctica y esto libera rápidamente deseos de mejores dispositivos. Por tanto, no hay que pensar demasiado en corto.

En particular, los láseres ablativos fraccionados han abierto numerosas indicaciones nuevas. Así, pueden tratarse cicatrices hasta queloides, dentro de los límites vasos, pigmentos y la piel crónicamente dañada por la luz. La aplicación de agentes tópicos asistida por láser fraccional ablativo ha adquirido un estatus especial. Con la ayuda de los láseres ablativos fraccionados, la eficacia de la TFD en el tratamiento de las queratosis actínicas puede incrementarse hasta el punto de carcinización de campo. Sin embargo, existen claras limitaciones en la terapia de los tumores malignos infiltrantes no pigmentados, como los carcinomas basocelulares y los carcinomas escamosos. Estos tumores deben extirparse de acuerdo con las directrices. Estos láseres no tienen valor para los cambios pigmentarios no benignos.

Hay que distinguir entre los láseres fraccionados no ablativos, algo menos versátiles. Estos sistemas emiten en la gama del infrarrojo cercano y provocan la coagulación de los tejidos. En consecuencia, al igual que otros sistemas de coagulación, siempre se utilizan cuando no se va a retirar el material, sino a calentarlo. Esto es especialmente cierto para el tratamiento de arrugas, pero también de rojeces, cicatrices, cicatrices de acné y pigmentación dentro de ciertos límites.

Recipientes

La terapia de los vasos no deseados es históricamente una de las indicaciones más comunes que pueden tratarse agradecidamente con láser si se cuenta con una formación sólida, se adquieren buenos sistemas y se aplican los PNT necesarios [10]. La elección del sistema no es especialmente fácil, ya que existe una cierta exigencia en la variabilidad de los vasos humanos cutáneos. Por desgracia, aún no es posible tratar todas las indicaciones de forma satisfactoria con un sistema universal. Por este motivo, el profesional siempre recurre a varios sistemas altamente especializados. Para el principiante, se recomienda en cualquier caso un sistema de 532 nm de pulso largo, que se denomina láser KTP (tetanilfosfato de potasio) o LBO (borato de litio) en lo que respecta a la tecnología subyacente. Por desgracia, sólo la telangiectasia y los pequeños hemangiomas pueden tratarse muy bien con estos sistemas. Para los vasos de mayor calibre, como las arañas vasculares y los hemangiomas de gran tamaño, así como las malformaciones vasculares, se requieren láseres de Nd:YAG de 1064 nm de pulso largo. Si hay que tratar N. flammei, el láser de colorante pulsado es la primera opción. Este último también puede utilizarse para el enrojecimiento bidimensional si los vasos son demasiado pequeños para utilizar un láser de 532 nm.

Eliminación de pigmentos

La eliminación de la pigmentación es otro pilar importante de la terapia láser. Mientras que los pigmentos discretos localizados epidérmica o dérmicamente en la piel son muy pequeños y, por tanto, se tratan necesariamente según el concepto de fototermólisis selectiva utilizando pulsos extremadamente cortos (sistemas q-switched que emiten en el rango ns o ps), el pigmento ligado en el pelo se trata mejor con pulsos en el rango ms. También hay que distinguir entre el direccionamiento de los pigmentos endógenos (feo y eumelanina) y los pigmentos exógenos. Por lo tanto, es una mala praxis cuando los pigmentos de, por ejemplo, los tatuajes, se tratan con láseres de pulsos largos (ms pulsos) o lámparas de flash y otras fuentes de radiación. Suelen producirse complicaciones como quemaduras, ampollas y cicatrices.

De la multitud de afecciones que provocan hiperpigmentación endógena en las distintas capas de la piel, sólo unas pocas responden de forma excelente a la terapia con láser. Las pruebas publicadas indican una recomendación de primera línea (nivel A, > 212 publicaciones para el láser qs ns) para, por ejemplo, lentigos, N. Ota, N. Ito, nevus de Horis y manchas mongólicas. Por el contrario, las manchas café con leche, las queratosis seborreicas, los nevos congénitos y epidérmicos, la N. Becker y el melasma se clasifican como de respuesta variable. Por las razones mencionadas, se recomienda una moderación absoluta en el tratamiento de los nevos pigmentados. Toda lesión pigmentada clínicamente sospechosa o claramente no benigna debe extirparse y remitirse para una evaluación dermatohistopatológica.

La eliminación de tatuajes con láser qs es una práctica muy extendida. Las preocupaciones incluyen la necesidad de numerosas sesiones, el riesgo de una eliminación incompleta, el cambio de color, las reacciones alérgicas e incluso la anafilaxia. También es importante saber que la respuesta de los colores del tatuaje, muy variable, depende de la longitud de onda. Por consiguiente, se recomienda un sistema que cubra varias longitudes de onda. Esto también tiene sentido porque se pueden conseguir mayores profundidades de penetración con longitudes de onda más altas.

Los datos disponibles hasta ahora sobre los láseres ps de reciente introducción son aún incompletos. Los informes iniciales indican que el número de tratamientos necesarios está disminuyendo. La evaluación final aún está por ver.

Resumen

Los avances en el campo de los láseres dermatológicos en los últimos años han demostrado que se pueden cubrir numerosas áreas de indicación, opciones terapéuticas e indicaciones estéticas con nuevas longitudes de onda, conceptos y combinaciones.

El cómo aplicar con éxito las intervenciones con láser en el arsenal terapéutico requiere una formación específica, una orientación conceptual y la adquisición del equipo adecuado a la selección de indicaciones para que su ejecución sea perfecta. Las áreas de indicación más importantes de interés para el principiante incluyen la depilación láser, los sistemas láser ablativos, incisionales y ablativos fraccionados, la eliminación de vasos y pigmentos de origen endógeno y exógeno. Para cada una de estas indicaciones básicas, existe una variedad de sistemas específicos con características técnicas igualmente específicas. Además de la ponderación de las pruebas publicadas, se puede encontrar una orientación detallada en los libros de texto correspondientes a las indicaciones. Además, existen numerosos sistemas para indicaciones especiales, que el principiante podrá descubrir por sí mismo tras un comienzo exitoso.

Los que saben utilizar el láser tienen más alegrías en dermatología, siempre que las condiciones marginales se observen cuidadosamente y se evalúen una y otra vez. El desarrollo de la dermatología láser no ha terminado y no hay un final a la vista. Esto abre un futuro terapéutico único para el especialista en láser del mañana.

Literatura:

1. Grunewald S, et al.: 2012. láser vascular. KVM, Berlín.
2. Bodendorf M.O., et al.: 2013. Depilación láser. KVM, Berlín.
3. Paasch U., et al.: 2011. Terapia dermatológica con láser: láseres fraccionados. KVM Verlag, Berlín.
4. Zelickson Z, et al: Complications in cosmetic laser surgery: a review of 494 Food and Drug Administration Manufacturer and User Facility Device Experience Reports. Dermatol. Surg. 2014; 40: 378-382.
5. Hussain M, et al.: Depilación asistida por láser en pieles asiáticas: eficacia, complicaciones y efecto de los tratamientos únicos frente a los múltiples. Dermatol. Surg. 2003; 29: 249-254.
6. Goldberg D: Complicaciones del láser: depilación. J. Cosmet. Láser Ther. 2006; 8: 197-202.
7. Vano-Galvan S, et al: Complicaciones de la depilación láser no supervisada por un médico: informe de un caso y revisión de la literatura. Can. Médico de familia. 2009; 55: 50-52.
8. Hammes S, et al: [Side effects and ­complications of therapy with laser and intense light sources]. Dermatólogo. 2013; 64: 145-154.
9. Breadon JY, et al: Comparación de los efectos adversos de los sistemas de depilación láser y asistida por luz en los tipos de piel IV-VI. J. Drugs Dermatol. 2007; 6: 40-46.
10. Thaysen-Petersen D, et al.: Side effects from intense pulsed light: Importance of skin pigmentation, fluence level and ultraviolet radiation-A randomized controlled trial. Lasers Surg. Med. 2016.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2016; 26(5): 24-28