Informe de un caso: Una niña de 6 11/12 años se presentó en nuestra consulta con verrugas vulgares marcadas en manos y pies. Las verrugas llevaban allí >3 meses y no habían respondido a los preparados tópicos disponibles en el mercado. La niña ha estado sana hasta ahora, salvo por pequeños forúnculos recurrentes. No hubo aumento de otras infecciones. Antecedentes familiares anodinos, salvo verrugas en un primo segundo por parte de madre.
Cuadro clínico: bds palmar y plantar. Se observó un total de aproximadamente 20 pápulas y placas blanquecinas y verrugosas, así como hiperqueratosis extensas adicionales (Fig. 1 y 2). En la parte inferior de la pierna derecha y en la rodilla derecha, había una pústula amarillenta de 0,5 cm de tamaño sobre un fondo rojizo.
Cuestionario
¿Qué medida recomienda?
A Parches queratolíticos y eliminación mecánica repetitiva de las verrugas
B Remisión a inmunología
C Terapia oral de zinc y médicos alternativos
DTerapia con láser de CO2 bajo anestesia
Diagnóstico y discusión: Además de la respuesta correcta A con medidas queratolíticas locales, la respuesta correcta es también B: derivación a inmunología. En el caso de lechos de verrugas extensos o verrugas grandes y llamativamente hiperqueratósicas e infecciones recurrentes de los tejidos blandos, debe considerarse una posible inmunodeficiencia y realizar un amplio historial de infecciones.
En nuestra paciente, la neutropenia discreta y la anemia eran llamativas en la química de laboratorio. Además, había una ligera disminución de IgG y el tipaje linfocitario mostró una clara disminución de células B y NK, así como de monocitos. Por lo tanto, existía una alta sospecha de una inmunodeficiencia subyacente (defecto GATA2 o síndrome WHIM (síndrome de mielopatía por inmunodeficiencia hipogammaglobulinemia verrugosa)). Se han iniciado los diagnósticos genéticos apropiados. Se confirmó la sospecha de un defecto GATA2.
Se trata de una inmunodeficiencia primaria, que se caracteriza por monocitopenia, linfocitopenia con deficiencia de células NK y T CD4. Hay un aumento de las infecciones víricas, especialmente de las verrugas víricas cutáneas, que suelen aparecer en la adolescencia y a menudo son el primer síntoma de la enfermedad. La transición a un síndrome mielodisplásico o a una leucemia mieloide aguda es posible [1]. Las verrugas plantares vulgares suelen ser muy frecuentes en los niños. Sin embargo, en el caso de hallazgos clínicos inusuales con verrugas conspicuamente grandes y múltiples y posiblemente una mayor susceptibilidad a las infecciones y/o una desregulación inmunológica en el historial médico, debe considerarse un posible defecto inmunológico congénito. Las mutaciones en EVER1, EVER2, GATA2, CXCR4 y DOCK8 suelen asociarse a infecciones extensas por VPH [1].
El tratamiento de las verrugas palmoplantares suele ser prolongado y resulta especialmente difícil en los niños inmunodeprimidos. Según nuestra experiencia, el uso de la terapia inmunomoduladora con di-fenilciclopropenona (DCP) suele mostrar buenas posibilidades de éxito en niños con verrugas “difíciles”/múltiples. Es un alérgeno de contacto obligado que provoca dermatitis de contacto tras su aplicación. La ventaja para los niños radica sobre todo en que el tratamiento es sencillo e indoloro, sólo una vez a la semana. Además, la terapia parece responder especialmente bien en los niños. En un estudio publicado recientemente con un plan de tratamiento similar al de nuestro departamento, se demostró una remisión clínica completa de las verrugas en el 83% de los pacientes incluso un año después de finalizar el tratamiento [2]. Se postula que podría desarrollarse una inmunidad específica frente a los virus del VPH a través de la reacción inmunitaria provocada y, de este modo, podría prevenirse una nueva infección por VPH [3].
Nuestro esquema de tratamiento con DCP: En primer lugar, se eliminan las verrugas mediante curetaje tras la aplicación de un parche que contiene salicil (por ejemplo, Guttaplast®). Tras una única sensibilización del paciente con DCP Duofilm 0,5% sobre las propias verrugas, se realiza una aplicación semanal de DCP Duofilm 0,05% (de forma oclusiva bajo lámina Opsite, ligera protección mediante esparadrapo/venda) sobre las verrugas. Si es necesario, el curetaje también se repite semanalmente para mejorar la penetración de la DCP en la verruga. El tratamiento puede realizarse en casa con padres competentes o con la ayuda de cuidadores. Si no hay un efecto suficiente o no hay reacción inflamatoria después de 4-6 semanas, se puede intentar aumentar la dosis a DCP 0,1% o 0,5%. DCP Duofilm está disponible en la Kantonsapotheke Zürich y también se fabrica por encargo en otras farmacias.
En nuestra paciente, observamos tras sólo dos meses de terapia con Guttaplast® y DCP mostraron una respuesta muy buena y al cabo de cuatro meses una curación completa de las verrugas sin recidiva. (Fig. 3). A pesar de la buena evolución general de la infección, la niña enfermó unos meses más tarde de una infección por varicela potencialmente mortal con neumonía varicelosa y síndrome de activación de macrófagos secundario, por lo que fue necesaria una estancia hospitalaria de varias semanas.
Literatura:
- Leiding JW, Holland SM, Warts, et al: Virus del papiloma humano en inmunodeficiencias primarias. J Allergy Clin Immunol. 2012 Nov; 130(5): 1030-48.
- Suh DW, Lew BL, Sim WY: Investigaciones sobre la eficacia de la inmunoterapia con difenilciclopropenona para el tratamiento de las verrugas. Int J Dermatol. 2014 Dic; 53(12): e567-71.
- Choi MH, Seo SH, Kim IH, Son SW: Estudio comparativo sobre la eficacia sostenida de la inmunoterapia con difentopreno frente a la crioterapia en las verrugas víricas. Pediatr Dermatol. 2008 mayo-junio; 25(3): 398-9.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2017; 27(1): 34-35
