Lesiones deportivas de la rodilla – diagnóstico y terapia

En el esclarecimiento de las lesiones de rodilla, el siguiente paso tras el examen clínico es la radiografía convencional en dos planos. El objetivo es detectar cualquier lesión ósea. Las indicaciones para una resonancia magnética son la hemartrosis (derrame agudo tras un traumatismo), las inestabilidades clínicas y subjetivas y los bloqueos articulares. En ese caso, debe realizarse una resonancia magnética lo antes posible. No todas las lesiones de rodilla requieren tratamiento quirúrgico. Debe llevarse a cabo una terapia conservadora con más controles y, por lo general, también tratamiento fisioterapéutico. El objetivo de cualquier procedimiento reconstructivo de rodilla es una rodilla estable y sin dolor. El ejercicio regular y un peso normal son los factores pronósticos más importantes a medio plazo para frenar el desarrollo de la gonartrosis tras una lesión de rodilla.

Las lesiones agudas de la articulación de la rodilla figuran entre los cuadros clínicos más frecuentes en la traumatología deportiva diaria. No siempre es fácil hacer un diagnóstico inicial correcto y completo. Los pacientes suelen ser físicamente activos y encontrarse en la mitad de su vida laboral. Por lo tanto, una posible pérdida de trabajo y una larga interrupción del deporte encuentran poca aceptación. El objetivo debe ser, por tanto, un diagnóstico rápido y ágil para guiar al paciente hacia una terapia eficaz.

En los últimos años, la comprensión de algunas lesiones ha cambiado y también las opciones de tratamiento. Además, nuevos métodos están entrando en el mercado y se ha publicado alguna literatura crítica. El objetivo de este artículo es ayudar al profesional en la evaluación de las lesiones agudas de rodilla y evaluar de forma crítica las opciones terapéuticas, para aumentar la confianza en la evaluación y el inicio de la terapia de las lesiones agudas de rodilla.

Historial médico

Como siempre, todo empieza con la anamnesis. El mecanismo del accidente proporciona pistas importantes sobre el patrón de la lesión. La mayoría de las lesiones del ligamento cruzado anterior se producen sin contacto con un adversario y casi siempre implican un componente rotacional. Los pacientes suelen experimentar una inestabilidad aguda y también perciben el desgarro acústicamente. A menudo se describen inestabilidades persistentes, especialmente al bajar escaleras. Las lesiones del ligamento cruzado posterior, a su vez, se producen por una fuerza directa sobre la meseta tibial al flexionar la rodilla o por hiperextensión. Las lesiones aisladas de ligamentos suelen causar pocas molestias al principio, pero al cabo de unas horas se desarrolla el síntoma principal de la hemartrosis. Las limitaciones agudas persistentes o recurrentes de la movilidad son indicios de una lesión inestable del menisco (desgarro en asa de canasta) o del cartílago. Cualquier operación previa complementa el historial médico y proporciona información importante.

Examen clínico

La marcha del paciente puede evaluarse nada más entrar en la consulta; la extensión limitada es especialmente notable. El examen debe realizarse siempre en la pierna sin ropa y en comparación de lado a lado. Un derrame agudo debido a la hemartrosis, síntoma principal, suele ser ya bien visible a través de los contornos articulares extendidos. Una lesión de los ligamentos cruzados no suele ser fácil de reconocer de forma aguda. Es importante que el tono muscular del paciente no compita con el examen. El paciente debe colocarse en una posición estable y relajada y es aconsejable distraerlo. Las pruebas de cajón y de pivote son difíciles de probar en estado agudo. Para el ligamento cruzado anterior, se recomienda la prueba de Lachmann, que también puede realizar de forma activa tensando el cuádriceps. En el caso de una rotura del ligamento cruzado posterior, además de las típicas marcas de hematoma pretibial, puede observarse que la cabeza de la tibia cae hacia atrás por debajo del muslo debido a la gravedad, lo que también puede encontrarse en una comparación lateral en las lesiones agudas (Fig. 1).
 

En los casos agudos, las lesiones de menisco suelen hacerse patentes por una dolencia por presión sobre los espacios articulares, por lo que deben diferenciarse de las lesiones de los ligamentos colaterales, que suelen doler sobre las inserciones óseas. Las pruebas clásicas de menisco, como las de Steinmann y Payr, también son difíciles de diferenciar de forma aguda. Alternativamente, si el paciente puede soportar peso, puede utilizarse la prueba de Thessaly: El paciente se coloca sobre el miembro lesionado con una ligera flexión y es girado por el examinador.

Los ligamentos colaterales deben probarse en comparación lateral, en extensión completa y en flexión de 20-30°. Las lesiones de primer grado sólo son dolorosas, las de segundo grado tienen más probabilidades de abrirse en flexión y las de tercer grado también tienen más probabilidades de abrirse en extensión completa; en la mayoría de los casos, el pilar central también está afectado y la rodilla es inestable en rotación. Las lesiones ligamentosas pueden cuantificarse clínicamente como + (hasta 5 mm), ++ (5-10 mm) y +++ (más de 10 mm). Tras una luxación rotuliana, los signos clínicos agudos incluyen dolencia por presión sobre el retináculo medial con aprensión y dolencia por presión sobre el cóndilo femoral lateral [1].

Otras aclaraciones

Como imagen, la radiografía convencional en dos planos es el siguiente paso. El objetivo es detectar cualquier lesión ósea. La lipohemartrosis, que aparece como un espejo en las imágenes laterales, es una indicación indirecta de una lesión ósea importante y debe aclararse más mediante TC (Fig. 2). La avulsión ósea de los ligamentos cruzados anterior y posterior y la avulsión capsular ósea como la fractura de Segond también son pistas importantes (Fig. 3).

La IRM se considera el patrón oro para evaluar las lesiones internas de la rodilla. Las indicaciones principales son la hemartrosis (derrame agudo tras un traumatismo), las inestabilidades clínicas y subjetivas y los bloqueos articulares. No es necesario un medio de contraste. Recomendamos que este examen se realice rápidamente en los casos de sospecha clínica, ya que puede mostrarse un correlato correspondiente en la RM hasta en el 100% de los casos con las indicaciones clínicas correspondientes. Con frecuencia, existen lesiones concomitantes adicionales que requieren un procedimiento reconstructivo oportuno [2].  

Tratamiento primario

El esquema PECH ha demostrado su eficacia: reposo, hielo (enfriamiento), compresión (por ejemplo, vendaje Voltaren), elevación. Los bastones son más útiles que un vendaje para recuperar la capacidad de caminar. Las órtesis sólo son útiles en casos de inestabilidad grave. Evite la inmovilización prolongada. Incluso sin un diagnóstico específico, son útiles las medidas fisioterapéuticas para aliviar la congestión, reducir el derrame y mantener la amplitud de movimiento. Esto se consigue con mucho ejercicio y poco estrés. Si la carga no es posible, está indicada la profilaxis del tromboembolismo con una heparina de bajo peso molecular. Los AINE suelen utilizarse para el tratamiento del dolor.

No todas las lesiones de rodilla requieren tratamiento quirúrgico. Sin embargo, debe llevarse a cabo una terapia conservadora bajo control adicional y, por lo general, también ejercicio fisioterapéutico.

Lesiones del ligamento cruzado anterior

En las lesiones agudas de rodilla con hemartrosis, el ligamento cruzado anterior (LCA) también se ve afectado en más de dos tercios (según el colectivo). El tratamiento conservador es posible para los llamados adaptadores y copers: una proporción de las personas tratadas con éxito de forma conservadora evitan una distensión correspondiente ajustando su estilo de vida (adaptadores) y una pequeña proporción recupera una buena función con distensiones similares (copers). Desgraciadamente, no existen predictores fiables del éxito de la terapia conservadora. Las buenas indicaciones para un intento de terapia conservadora son las lesiones aisladas del ligamento cruzado en lesionados menos exigentes.

Los pacientes con lesiones combinadas y grandes exigencias, especialmente los niños, tienen peores cartas. Las lesiones de menisco reconstruibles, en particular, deben tratarse pronto y necesitan una rodilla con ligamentos estables para curarse. Las rodillas inestables a la rotación, es decir, con inestabilidades del ligamento lateral de mayor grado, tampoco suelen curarse lo suficiente con la terapia conservadora y deben operarse en los primeros 14 días.

Las suturas de ligamento cruzado propagadas de nuevo (Ligamys, Internal Brace) no son pagadas actualmente por las aseguradoras debido a la insuficiente bibliografía existente en Suiza. Sin embargo, el sistema dinámico Ligamys en particular ha mostrado hasta ahora resultados prometedores. La operación debe realizarse entonces lo antes posible, sin duda en los primeros 14 días. Actualmente, el procedimiento estándar es la artroplastia de una sola brida asistida por artroscopia mediante una técnica anatómica con tendón semitendinoso [3]. Damos mucha importancia a preservar la mayor cantidad posible de tejido original, ya que esto ayuda a reducir la tasa de ruptura [4].

El tratamiento de seguimiento (tras el tratamiento conservador o quirúrgico) se realiza con bastones hasta que el paciente pueda caminar con seguridad. Esto requiere un buen control de los cuádriceps y un entrenamiento acorde. El alivio o el tratamiento con férulas no son necesarios. No existe consenso en cuanto al tratamiento de seguimiento; se recomienda llevarlo a cabo gradualmente hasta la vuelta a la actividad deportiva. En cuanto la amplitud de movimiento lo permita, puede iniciarse el entrenamiento en ergómetro/velo, crol o espalda. El entrenamiento de carrera es posible tan pronto como la rodilla esté libre de la escayola. La práctica de deportes que supongan un esfuerzo para la rodilla (con raquetas, pelotas, tablas y adversarios) se liberará como muy pronto al cabo de seis meses si la rodilla está libre de irritaciones, estable y la prueba funcional ha sido satisfactoria. La mayoría de los deportistas aficionados, sin embargo, necesitan más bien nueve meses hasta que están fisiológicamente preparados; psicológicamente, a menudo hay bloqueos durante aún más tiempo.

Lesiones del ligamento cruzado posterior

Las lesiones del ligamento cruzado posterior (LCA), que es el ligamento más estable de la rodilla, se producen con menos frecuencia y es fácil pasarlas por alto. A menudo la historia es típica con una caída sobre la rodilla flexionada o en hiperextensión. Los hallazgos clínicos suelen ser mucho más discretos e incluso la resonancia magnética puede ser engañosa. Clínicamente, suele observarse una marca de hematoma sobre la tuberosidad tibial o un hematoma en el hueco poplíteo. En una comparación de lado a lado, es visible que la tibia se hunde ligeramente hacia atrás cuando se dobla la rodilla. la traslación a.p. aumenta en la comparación lateral, por lo que puede resultar difícil distinguir entre el cajón delantero y el trasero. Las lesiones concomitantes típicas son las de la esquina posterolateral, búsquelas. Las imágenes funcionales bajo tensión en comparación lateral (telos) evidencian lesiones del LCA. El tratamiento conservador de las lesiones aisladas del LCA recientes (>14 días) suele tener éxito debido a la pronunciada cobertura sinovial, pero requiere un cumplimiento muy bueno y un fisioterapeuta experimentado. El objetivo es invertir la traslación posterior debida a la gravedad y evitar la actividad de los isquiotibiales. Esto se consigue con férulas especiales (PTS Brace, Medi) o dinámicamente con ortesis especiales (PCL Jack Brace, Albrecht; Rebound PCL, Össur) (Fig. 4). Deben llevarse de forma constante durante tres meses, normalmente al principio durante seis semanas de forma estática. Al principio, el ejercicio fisioterapéutico se realiza estrictamente en decúbito prono. Como con cualquier lesión de rodilla, es importante tener un muy buen control de los cuádriceps, que deben entrenarse al menos isométricamente desde el principio. En cuanto haya un control total sobre el aparato extensor, podrán aplicarse cargas cada vez mayores.

Las inestabilidades sintomáticas persistentes y también las lesiones combinadas (menisco, esquina posterolateral) deben tratarse quirúrgicamente, hoy en día sobre todo en forma de plastia de sustitución con injertos autólogos de isquiotibiales. Los cuidados posteriores se llevan a cabo cuidadosamente de la misma manera que la terapia conservadora. Por desgracia, los resultados son más decepcionantes que tras las sustituciones del LCA porque los injertos suelen aflojarse [5].

Lesiones de los ligamentos colaterales

Las lesiones aisladas del ligamento colateral son raras. Las lesiones leves pueden tratarse de forma conservadora y funcional. En principio, las lesiones del ligamento colateral lateral cicatrizan peor que las mediales y las lesiones por avulsión, en particular, se prestan al tratamiento quirúrgico. Las lesiones de grado II (en una comparación de lado a lado, más articuladas en 20-30° de flexión) deben aclararse mediante resonancia magnética, pero normalmente pueden tratarse con una órtesis blanda durante seis semanas y fisioterapia. En las lesiones de grado III, debe evaluarse la indicación quirúrgica; si es necesario, estas lesiones también pueden tratarse con una órtesis de armazón duro, al menos las lesiones mediales sin avulsión ni lesión de stener (muñón torneado). En la fase aguda, a menudo son posibles las refixiaciones, mientras que las intervenciones secundarias suelen requerir la reconstrucción con un injerto de tendón. El tratamiento de seguimiento se lleva a cabo mediante una órtesis durante seis semanas con carga parcial de peso sobre bastones para proteger los injertos.

Lesiones de menisco

La terapia de las lesiones de menisco ha sido objeto de críticas en los últimos años [6]. Sin embargo, existe consenso en que un menisco agudamente lesionado debe preservarse para retrasar la aparición de la osteoartritis. Las lesiones de menisco suelen producirse en combinación con lesiones del ligamento cruzado. Los mejores resultados pueden esperarse en el paciente joven con una lesión de menisco tratada de forma aguda. Hoy en día, las lesiones de menisco se suturan artroscópicamente y a menudo con sistemas de sutura especiales. Dado que los meniscos están formados por tejido braditrófico, no puede darse por sentada una curación segura. Diversos enfoques quirúrgico-técnicos (por ejemplo, la microfracturización) contribuyen a optimizar en cierto modo las condiciones biológicas para la cicatrización. La sustitución de meniscos con aloinjertos o sustituciones parciales con meniscos artificiales no se ha investigado lo suficiente como para ser utilizada de forma generalizada. No obstante, la sustitución del menisco puede dar buenos resultados en caso de dolencias crónicas.

El tratamiento posterior depende de la forma de la grieta, la localización y la técnica de sutura. Suele haber una carga parcial y cierta restricción de la amplitud de movimiento. Deben evitarse a toda costa las fuerzas de tensión sobre la sutura, por lo que prohibimos la flexión con carga (sentadilla profunda) durante tres meses. El tratamiento conservador -que es la terapia inicial para el daño degenerativo- incluye ejercicio (fisioterapia), analgesia con AINE y, si es necesario, suplementos nutricionales con condroitina y glucosamina. Como han demostrado los estudios, el enfoque conservador no siempre tiene éxito; especialmente los pacientes con síntomas de obstrucción e incarceración nocturna suelen beneficiarse de un enfoque quirúrgico. Sin embargo, no se puede esperar una influencia positiva sobre la artrosis, que por definición es progresiva.

Lesiones de cartílago

Las lesiones agudas del cartílago se observan con mayor frecuencia tras las luxaciones rotulianas y las roturas del ligamento cruzado. Las lesiones puramente cartilaginosas sólo pueden detectarse en la resonancia magnética. Si las lesiones se encuentran en la zona de estrés, es aconsejable volver a fijar el cartílago con prontitud, ya que las medidas de estimulación del cartílago y también los trasplantes de cartílago no producen un tejido de igual calidad. Dependiendo de la localización, la refijación suele realizarse mediante una pequeña artrotomía. El postratamiento depende de la localización y suele consistir en un aumento gradual de la amplitud de movimiento bajo carga parcial durante seis semanas [7]. También es posible la suplementación con condroitina y glucosamina.

Luxación rotuliana

Los adolescentes en particular sufren esta lesión con un movimiento de torsión incontrolado y una pierna casi completamente extendida, normalmente sin contacto con un adversario. A menudo la reducción es espontánea, de lo contrario estirar la articulación de la rodilla es suficiente para la reducción. Las luxaciones de rótula se ven favorecidas por condiciones anatómicas especiales. En la mayoría de los casos, el apoyo de la rótula en el cóndilo femoral lateral es sólo ligeramente pronunciado debido a la hipoplasia del cóndilo medial (displasia troclear). Otros factores predisponentes son la elevación relativa de la rótula y las desviaciones axiales o rotacionales. Los déficits neuromusculares, junto con la inestabilidad de los ejes de las piernas, favorecen la tendencia al valgo funcional y, por tanto, a la luxación.

En el caso de una primera luxación, son necesarias radiografías perfectas laterales, ap y tangenciales de la rótula para su aclaración. Debe realizarse una resonancia magnética para descartar una lesión cartilaginosa en la faceta rotuliana medial o en el cóndilo femoral lateral, que es frecuente. En caso de piezas de cartílago sueltas, está indicada una operación primaria de refijación del cartílago. Una primera luxación sin lesión del cartílago puede tratarse de forma conservadora. Es aconsejable utilizar bastones hasta que se consiga estabilidad en la marcha y un buen control de los cuádriceps. No se ha demostrado el efecto de los vendajes, pero los pacientes suelen encontrarlos cómodos; como alternativa, el vendaje es una opción. El entrenamiento fisioterapéutico para estabilizar los ejes de las piernas y evitar el valgo funcional suele ser suficiente, pero la rótula no puede estabilizarse de forma puramente muscular. Dependiendo de la gravedad de las circunstancias anatómicas acompañantes y de las necesidades del paciente, las reluxaciones no son, por desgracia, infrecuentes [8].

Un procedimiento quirúrgico reconstructivo más reciente es la reconstrucción del tejido blando del estabilizador estático más importante del ligamento femororrotuliano medial. En caso necesario, pueden ser necesarias medidas óseas adicionales como la trocleoplastia, la distalización de la tuberosidad o las osteotomías. Medidas como la liberación lateral (aumenta la inestabilidad) o la medialización de la tuberosidad (aumenta la presión en la articulación femororrotuliana) son cada vez menos importantes [9].

Previsión

La mayoría de las lesiones de rodilla provocan diversos grados de afectación del cartílago articular y aumentan así el riesgo de gonartrosis. El desarrollo de la artrosis se desencadena por el traumatismo inicial [10]. La cirugía reconstructiva de la rodilla puede restaurar la anatomía y evitar así daños secundarios que aceleren el camino hacia la artrosis. Una rodilla estable y sin dolor es el objetivo de cualquier cirugía reconstructiva de rodilla. Una buena función mantiene la calidad de vida y, en el mejor de los casos, también la capacidad de hacer deporte.

No todos los pacientes vuelven a hacer deporte. Tras las lesiones del ligamento cruzado anterior, sólo un buen 80% de los pacientes vuelve a practicar deporte, y sólo alrededor del 50% alcanza el mismo nivel de rendimiento. Las razones de ello son multifactoriales y, aparte de la calidad de la atención y el seguimiento del tratamiento, también dependen en gran medida de factores psicosociales [11]. El ejercicio regular y un peso normal son los factores pronósticos más importantes para frenar la artrosis a medio plazo.

Literatura:

1. Zacher J: Examen clínico de la articulación de la rodilla. Orthop Unfallchir up2date 2006.
2. Abbasi D, et al: Hallazgos de IRM en pacientes adolescentes con hemartrosis traumática aguda de rodilla. J Pediatr Orthop 2012; 32(8): 760-764.
3. Petersen W, et al: La sustitución anatómica del ligamento cruzado anterior mediante la técnica de haz único. Oper Orthop Traumatol 2013; 25(2): 185-204.
4. Takazawa Y, et al: La reconstrucción del LCA preservando el remanente del LCA logra buenos resultados clínicos y puede reducir la posterior rotura del injerto. Revista ortopédica de medicina deportiva 2013; 1(4): 2325967113505076.
5. LaPrade CM, et al: Nuevas actualizaciones sobre el ligamento cruzado posterior: una revisión de la literatura actual. Am J Sports Med 2015 [Epub ahead of print].
6. Mordecai SC, et al: Tratamiento de las roturas de menisco: Un enfoque basado en la evidencia. World J Orthop 2014; 5(3): 233-241.
7. Kühle J, et al: Fracturas osteocondrales de la articulación de la rodilla. Trauma Surgeon 2015; 118(7): 621-634.
8. Balcarek P, et al: ¿Qué rótulas son propensas a la redislocación? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014; 22(10): 2308-2314
9. Schmeling A: Aspectos actuales de la inestabilidad patelofemoral. SFA Arthroscopy Aktuell 23 2010; 23.
10. Simon D, et al: La relación entre la lesión del ligamento cruzado anterior y la artrosis de rodilla. Adv Orthop 2015; 2015: 928301.
11. Ardern CL, et al: Regreso del 55% al deporte de competición tras la cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior: una revisión sistemática y un metaanálisis actualizados que incluyen aspectos del funcionamiento físico y factores contextuales. Br J Sports Med 2014; 48(21): 1543-1552.

PRÁCTICA GP 2015; 10(9): 21-26