La reunión bienal conjunta de las sociedades profesionales de Alemania, Austria y Suiza es la cuarta reunión sobre epilepsia más importante del mundo. En los países de habla alemana, tanto la calidad de la atención a las personas con epilepsia como la investigación científica están fuertemente consolidadas y son muy visibles a nivel internacional. Especialmente para la investigación, la cooperación transnacional es indispensable.
Dos tercios de los pacientes con epilepsia están libres de crisis gracias a una gestión eficaz del tratamiento. Sin embargo, esta tasa no ha podido reducirse en los últimos 80 años a pesar de la multitud de nuevos fármacos. Sin embargo, las nuevas sustancias desarrolladas se toleran mejor, lo que contribuye a mejorar la calidad de vida de los afectados. No obstante, se debatieron nuevas formas de pensar sobre cómo aumentar también la eficacia de la medicación anticonvulsiva.
Investigaciones recientes demuestran que los biomarcadores desempeñarán un papel cada vez más importante en el tratamiento de las personas con epilepsia en el futuro. Por ejemplo, deben responder a la pregunta de cómo evolucionará la enfermedad a lo largo de los años y cómo de estricto debe ser el tratamiento. Ciertos valores sanguíneos ya están establecidos como marcadores diagnósticos para diferenciar las crisis epilépticas de otros trastornos de tipo convulsivo; sin embargo, estudios recientes también demuestran que tener en cuenta otros parámetros puede aumentar el poder discriminatorio diagnóstico. En el futuro, los biomarcadores podrían ayudar a simplificar la selección de fármacos anticonvulsivos o predecir qué individuos podrían beneficiarse especialmente de la cirugía de la epilepsia. También se están desarrollando biomarcadores para cuestiones más específicas, como el tratamiento de las epilepsias autoinmunes o la indicación de procedimientos de neuroestimulación.
La cadena ligera de neurofilamentos (Nf-L) es una proteína estructural específica de las células nerviosas, localizada principalmente a nivel axonal, que se libera al LCR y a la sangre en el curso de un daño neuronal. En los últimos años, se ha investigado intensamente la Nf-L como biomarcador sensible, parámetro de pronóstico y de progresión de muchas enfermedades crónicas degenerativas, pero también neurológicas agudas. Sin embargo, las pruebas sobre la liberación de Nf-L como consecuencia de los ataques epilépticos son muy limitadas hasta el momento. Por lo tanto, se inició un estudio transversal retrospectivo para investigar si las crisis epilépticas de diferente duración y semiología inducen un daño neuroaxonal que pueda cuantificarse midiendo la Nf-L [1]. En pacientes adultos, se determinó la Nf-L en suero y/o LCR tras un ataque epiléptico. Además, se registraron el sexo, la edad, las comorbilidades del SNC, así como la semiología, la duración, la etiología y el tratamiento agudo de la crisis epiléptica. La determinación de Nf-L se realizó en 92 pacientes, 15 de los cuales fueron excluidos debido a comorbilidades del SNC con causas concurrentes de elevación de Nf-L. Tras un ataque epiléptico singular, 44 pacientes no mostraron un aumento significativo de Nf-L ni en suero ni en LCR en relación con el límite superior del intervalo de referencia corregido por edad. En 10 pacientes con una serie de crisis epilépticas múltiples y 23 pacientes con estado epiléptico, tampoco se observó una elevación significativa de Nf-L en suero o LCR en comparación con el umbral superior del rango fisiológico. Sin embargo, la duración del estado epiléptico estaba altamente correlacionada con la concentración sérica de Nf-L. Los datos indican que las crisis epilépticas únicas y las series de crisis no inducen daños neuronales que puedan objetivarse mediante un aumento de Nf-L. El estado epiléptico, por otra parte, se asocia a un aumento dependiente del tiempo de este biomarcador sensible, lo que refleja cambios celulares y moleculares putativos asociados a las convulsiones y subraya la situación de emergencia con la necesidad de un tratamiento coherente.
¿Duración de las convulsiones para la clasificación?
Las crisis tónico-clónicas bilaterales (CTB) pueden tener tanto un inicio focal (CTBF) como un inicio generalizado (CTBG). Dado que los BTCS representan el mayor riesgo de daño para el paciente durante las convulsiones, su clasificación adquiere un papel importante en relación con las decisiones de tratamiento. La duración de las convulsiones, entre otros signos semiológicos, se ha descrito como un rasgo distintivo entre el FBTCS y el GBTCS. El objetivo de un estudio era calcular la duración de las crisis del SBTC y probar si es posible distinguir entre el SBTCF y el SBTCG en función de la duración de las crisis [2]. En un análisis retrospectivo, se estudiaron pacientes consecutivos que mostraron BTCS en la monitorización video-EEG a largo plazo (LT-VEM). Se incluyó a un total de 158 pacientes. Ochenta y cinco pacientes tenían epilepsia del lóbulo temporal (ELT), 28 tenían epilepsia del lóbulo frontal (ELF), 8 tenían epilepsia del lóbulo parietal u occipital, un total combinado de 36 tenían epilepsia extratemporal (ETLE), 17 tenían epilepsia focal no localizada en un lóbulo específico (FNE) y 20 tenían epilepsia generalizada idiopática (IGE). La mediana de la duración de las convulsiones fue significativamente mayor con el FBTCS a 01:38 min que con el GBTCS a 01:24. Un análisis de subgrupos, en el que se excluyó el grupo FNE, mostró que la mediana de la duración del BTCS era significativamente mayor en el TLE, con 1,49 min, en comparación con el ETLE, con 01:28 min, y el IGE, con 01:24 min. En general, se demostró que la mediana de la duración de los ataques era significativamente mayor en el FBTCS que en el GBTCS, lo que se debía a que el FBTCS se originaba en el lóbulo temporal. Sin embargo, el análisis del AUC ROC de la duración del BTCS sólo mostró un poder discriminatorio débil entre el FBTCS y el GBTCS. Así pues, la duración de las convulsiones es un mal discriminador entre FBTCS y GBTCS en nuestra población retrospectiva de pacientes, contrariamente a los resultados de otros grupos.
Diagnóstico diferencial en la infancia
Las crisis epilépticas son una de las urgencias neurológicas más comunes en los niños pequeños. Esto no facilita el diagnóstico diferencial. Se discutió el caso de un niño de 18 meses que hasta entonces se había desarrollado de forma adecuada para su edad [3]. A partir de los 14 meses de edad, se produjeron un total de tres convulsiones tónico-clónicas bilaterales no provocadas. La primera convulsión duró más de 5 minutos. duró. Las convulsiones posteriores se interrumpieron después de 2 minutos cada una mediante la administración de diazepam por vía rectal. Todas las convulsiones se produjeron 15 minutos después de despertarse por la mañana, antes del desayuno. Los antecedentes familiares estaban en blanco para enfermedades neurológicas. El electroencefalograma de vigilia y de sueño, así como la resonancia magnética del cráneo proporcionaron hallazgos normales. Se inició una terapia a largo plazo con valproato y diagnósticos genéticos humanos. Hasta ahora no se han producido más convulsiones con el valproato. En el curso del diagnóstico genético humano, se detectó una mutación en el gen SLC2A1. Esta variante ya ha sido descrita en la literatura en relación con el síndrome de deficiencia del transportador de glucosa 1 (defecto GLUT1). La terapia de elección para el defecto GLUT1 es la terapia de nutrición cetogénica. Desgraciadamente, esto no fue tolerado por el paciente. El defecto GLUT1 se describió por primera vez en 1991 y pertenece al grupo de las epilepsias metabólicas. El fenotipo es variable, desde convulsiones cerebrales refractarias en el primer año de vida con microcefalia y retraso grave del desarrollo hasta trastornos aislados del movimiento. Con el aumento de los diagnósticos genéticos humanos, este diagnóstico también se realiza cada vez más en pacientes con crisis epilépticas más allá del periodo neonatal. Las convulsiones que se producen por la mañana, antes del desayuno, como en nuestro caso, deben ser motivo de un diagnóstico adecuado.
Efectos de la terapia quirúrgica
Muchos pacientes no están libres de convulsiones a pesar de la terapia farmacológica disponible en la actualidad. Por este motivo, se han desarrollado diversos procedimientos quirúrgicos para tratar a estos pacientes, incluidos métodos mínimamente invasivos como la terapia térmica intersticial con láser guiada por resonancia magn ética (MRgLITT). Sin embargo, aún no se sabe si los pacientes operados con MRgLITT presentan déficits en funciones dependientes del sistema vestibular como la orientación espacial, la memoria rotacional y el equilibrio. Esto se investigó en un estudio piloto en siete pacientes [4]. Para ello se utilizaron series de pruebas libres: Prueba de finalización de triángulos (TCT), Prueba de memoria rotacional (RM) y Prueba de equilibrio clínico (CBT). Ninguna de las tres pruebas mostró cambios significativos en el postoperatorio. Sin embargo, los tamaños del efecto calculados fueron favorables a la evaluación postoperatoria en todas las pruebas. Este estudio piloto fue el primero en investigar las funciones vestibulares de orientación espacial, memoria y equilibrio en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal antes y después de la MRgLITT. Para evaluar adecuadamente los cambios inducidos por la MRgLITT en estas áreas funcionales, se requieren estudios prospectivos con un mayor número de pacientes.
Diagnóstico genético en niños
El diagnóstico quirúrgico previo a la epilepsia en niños y adolescentes no incluye actualmente pruebas genéticas. Un análisis retrospectivo de datos investigó si dicho examen debería incluirse como norma [5]. Se incluyeron 63 pacientes. En 17 de ellos, se encontraron 20 variantes con una clasificación ACMG entre III- V en los siguientes genes: TSC, HUWE1, GRIN1, ASH1I, TRIO, KIF5C, CDON, EEF1A2, ANKD11, TGFBR2, ATN1, MECP2, COL4A2, JAK2, KCNQ2, CACNA1E, ATP1A2, Gli3. 9/63 pacientes no están libres de crisis tras un periodo medio de observación de 27 meses. De ellos, 6/9 pacientes tenían hallazgos genéticos anormales. En consecuencia, se recomienda el diagnóstico genético en niños y adolescentes antes de la cirugía de la epilepsia. Aunque los hallazgos no condujeron a un cambio en la técnica quirúrgica, sí apoyaron el asesoramiento a las familias sobre la posibilidad de quedar libre de convulsiones y la terapia farmacológica posterior.
Seguimiento móvil a largo plazo
Las crisis epilépticas no se producen de forma puramente aleatoria, sino en ciclos característicos recurrentes a determinadas horas del día o cíclicamente a intervalos diarios, semanales o incluso anuales. Así lo demuestran los resultados de investigaciones recientes sobre el seguimiento móvil a largo plazo. Estos ciclos convulsivos en combinación con el EEG y los parámetros autonómicos registrados en la monitorización móvil a largo plazo podrían utilizarse con éxito para la predicción de convulsiones. Este enfoque abre dimensiones completamente nuevas en la terapia de la epilepsia y podría utilizarse en el futuro para prevenir las lesiones asociadas a las convulsiones, para evitar la muerte súbita inesperada en la epilepsia (SUDEP) y, en última instancia, como componente de terapias farmacológicas o procedimientos de estimulación innovadores controlados a demanda. En los últimos años se han logrado avances decisivos gracias al seguimiento móvil a largo plazo con la ayuda de las tecnologías modernas. Los ataques epilépticos están provocados por descargas eléctricas incontroladas de grupos de células nerviosas del cerebro humano, que pueden registrarse en un electroencefalograma (EEG). Sin embargo, el EEG tradicional es inadecuado para las derivaciones a largo plazo porque los electrodos de EEG habituales que se colocan en el cuero cabelludo no pueden llevarse fuera de la clínica. Ahora, los electrodos de EEG subcutáneos permiten realizar registros de EEG ultralargos de alta calidad durante meses y años.
Congreso: 12ª Reunión tripartita 2023
Literatura:
- Schlabitz S, Hebel JM, Holtkamp M, Gaus V: Neurofilament light chain (Nf-L) als Biomarker einer neuronalen Schädigung infolge epileptischer Anfälle. FV 06. Dreiländertagung 2023.
- Lang C, Koren J, Hafner S, Baumgartner C: Vergleich der Anfallsdauer bei bilateral tonischklonischen Anfällen mit fokalem und generalisiertem Beginn.
FV 07. Dreiländertagung 2023. - Meedt B, Schmitt J, Vieker S: Eine seltene Differentialdiagnose bei generalisierten Anfällen im Kleinkindalter. eP017. Dreiländertagung 2023.
- Assady Looyeh K, Dordevic M, Düzel E, et al.: Auswirkungen der selektiven Amygdalahippokampektomie durch stereotaktische Laser-Thermoablation auf vestibuläre Funktionen: räumliche Orientierung, Rotationsgedächtnis und Gleichgewicht. eP 102. Dreiländertagung 2023.
- Becker LL, Makridis KL, Kaindl AM. Genetische Diagnostik bei Kindern vo einem epilepsiechirurgischen Eingriff. FV 15. Dreiländertagung 2023.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2023; 21(3): 32-33 (publicado el 2.6.23, antes de impresión).
