Lo antes posible a la cita

Las enfermedades reumáticas inflamatorias pueden potencialmente causar graves daños en las articulaciones y los órganos sin una terapia (suficiente). La capacidad de los centros especializados y de los especialistas dista mucho de ser suficiente para tratar con prontitud a todos los pacientes. Una posible solución podrían ser las consultas tempranas o de cribado.

En la vida clínica y práctica diaria, existe una gran demanda de al menos una evaluación reumatológica. Aproximadamente una cuarta parte de la población tiene síntomas musculoesqueléticos crónicos o agudos al menos una parte del tiempo, que podrían deberse a un reumatismo en términos de diagnóstico diferencial. La prevalencia de adultos con necesidades continuas de atención reumatológica es del 2%. Sin embargo, las capacidades en reumatología no lo permiten, especialmente la necesidad aguda de aclaración no puede cubrirse bien. En cuanto a la artritis reumatoide (AR), se recomienda que el paciente sea evaluado reumatológicamente en los 3-6 meses siguientes a la aparición de los síntomas y que se inicie la terapia.

Sin embargo, la realidad en muchas regiones es bastante diferente: En Alemania, el tiempo de espera para la primera cita de reumatología sólo desde el momento de la solicitud es de unos 6 meses en muchos lugares. En Suiza, la situación no es muy diferente. Además, está el tiempo que el paciente espera antes de presentarse al médico de atención primaria con sus quejas, más el tiempo que el médico de atención primaria necesita entonces para reconocer la necesidad de una aclaración reumatológica.

Un vistazo a la relación entre las capacidades y la demanda de reumatología es aleccionador: sólo la mitad de los reumatólogos necesarios están realmente disponibles. Tal brecha no puede cerrarse a corto plazo. Las posibles soluciones para eliminar este cuello de botella pueden encontrarse, por ejemplo, en una reorganización de las capacidades existentes y de las vías de acceso. Las consultas tempranas o de cribado son un enfoque para ello. La Dra. Karolina Benesova, del Hospital Universitario de Heidelberg (D), presentó la consulta de cribado “SCREENED” (SCREEN para el diagnóstico precoz), que se ofrece en su hospital desde 2018 como herramienta para el diagnóstico precoz y la terapia de las enfermedades reumáticas inflamatorias [1].

Intervención temprana = ventaja económica

La consulta ofrece capacidad para unas 12 citas de pacientes a la semana in situ en Heidelberg. El contacto médico-paciente es de 30 minutos cada uno. El plazo desde la solicitud hasta la cita es de 7-60 días dependiendo de la urgencia. La base y también el requisito previo para ser admitido en la consulta es, en primer lugar, un cuestionario estandarizado para el paciente, que éste presenta junto con el médico que le ha remitido. Tras una comprobación formal de la integridad de los documentos, éstos son revisados por un reumatólogo, que realiza un diagnóstico provisional inicial y define la urgencia en función del mismo (Fig. 1) . Los objetivos asistenciales regionales de SCREENED son reducir los tiempos de espera para los exámenes reumatológicos iniciales, pero también garantizar procesos transparentes que sean lo más puntuales y estandarizados posible. Además, hay que optimizar la comunicación con los pacientes y los médicos remitentes para reducir también los tiempos de espera en la atención primaria. Además, existen objetivos generales, que incluyen la mejora de la calidad de la atención reumatológica a nivel regional y nacional mediante el intercambio de información con otros centros de consulta precoz.

La Dra. Benesova destacó que la presentación inicial dentro de los 3-6 meses requeridos sólo alcanza actualmente a un tercio de los pacientes con AR y a un quinto de los pacientes con APs. “Aproximadamente un tercio de los pacientes con AR y cerca de la mitad de los pacientes con APs han estado enfermos durante más de un año antes de acudir a nosotros por primera vez. Esto es significativo entre otras cosas porque, según las evaluaciones realizadas en Heidelberg, los pacientes que logran la remisión están enfermos durante unas 100 semanas de media antes de presentarse por primera vez. La duración de la enfermedad en los pacientes que no alcanzaron la remisión fue al menos un año mayor que en los pacientes que sí la alcanzaron. Por otro lado, el periodo de seguimiento de dos años es aproximadamente el doble de largo. “La reumatología es costosa. Sin embargo, hemos podido demostrar que los pacientes que se tratan antes necesitan menos biológicos y DMARD dirigidos más adelante”, afirmó el experto.

En cuanto a la cuestión de lo que no hay que pasar por alto para que al paciente le vaya bien en el curso posterior, la Dra. Benesova presentó algunos casos de su consulta de detección para ilustrar que a menudo no se necesita tanta información para decidir si hay que ver a un paciente y, en caso afirmativo, con qué rapidez.

1. necesidad especialmente urgente de aclaración

-> Decisión en 1 semana, si es necesario ingreso hospitalario

Historia clínica: Paciente de 31 años sin enfermedades previas significativas. En este caso, la llamada procedía del servicio de ortopedia del Reino Unido de Heidelberg: el hombre tenía los tobillos muy hinchados, cambios en la piel de las piernas por la presión y fiebre de 38,3°C. La PCR era de 91 mg/l.

Sólo la fiebre y el valor de la PCR deberían ser señales de alarma en este caso, señaló el reumatólogo. Las fotografías enviadas a petición también mostraban un eritema nodoso típico, muy doloroso a la presión. En el cuestionario, el hombre declaró que el dolor al principio era de 8 sobre 10 en una escala y que, según su percepción subjetiva, el tobillo y la rodilla eran las articulaciones afectadas. Sintomáticamente, había manifestado, entre otras cosas, falta de aliento, pero también tos.

Recomendación: Los médicos recomendaron a sus colegas de ortopedia que completaran la prueba diagnóstica (sCD25, ECA como parámetro de seguimiento, radiografía de tórax en caso de sospecha de sarcoidosis aguda (Löfgren) y/o afectación pulmonar) e iniciaran una inyección de 30 mg de prednisona para acortar distancias hasta la cita de dentro de 10 días. El laboratorio mostró que la sCD25 estaba significativamente elevada en >2100 U/ml (<900), la ECA era normal. La radiografía confirmó la presencia de linfadenopatía periférica.

Curso: La evolución posterior fue gratificante: ya en la cita de presentación a los 10 días, se notaba una clara mejoría bajo la inyección de esteroides, ya no había artritis OSG, el eritema nodoso se desvaneció. La tos se redujo claramente y la paciente ya no tenía fiebre.

No obstante, el Prof. Dr. Clemens Cohen, de la Clínica Harlaching de Múnich y director científico del curso de actualización sobre reuma nefrótico, desde la sesión plenaria en línea, planteó la cuestión y preguntó si este paciente no debería haber sido visto reumatológicamente de inmediato. Su principal preocupación era que con la administración inmediata de esteroides podrían haberse pasado por alto diagnósticos diferenciales como la artritis séptica. Sin duda, la Dra. Benesova estaba de acuerdo con su colega. En este caso, sin embargo, el caso había sido tan claro -también con los cambios en la piel y el hecho de que los colegas ortopédicos habían examinado a la paciente in situ- que se había marcado un farol. “Pero si se tratara de un paciente del que no supiera nada más y no tuviera imágenes ni análisis, sería un candidato que habría admitido como paciente ingresado si fuera necesario”.

2. necesidad urgente de aclaración

-> Decisión en un plazo de 4 semanas

Informe de caso: Una paciente de 71 años sin enfermedades previas significativas sólo había experimentado síntomas de dolor e hinchazón en los dedos/muñeca y hombros durante unas 2 semanas. Subjetivamente informó de un patrón típico de AR, con una DAS28 de 6,1 en la presentación inicial. La PCR era de 21,4, la PCC positiva, el factor reumatoide elevado (21) y el SS-A positivo (93,00). En definitiva, se trata de una clara indicación de que este paciente necesita ser visto y atendido reumatológicamente.

Recomendación: Los expertos de Heidelberg hicieron el diagnóstico de artritis reumatoide seropositiva y anti-CCP positiva. Terapéuticamente, se inició un régimen de esteroides con prednisona 30 mg y MTX 15 mg/semana s.c.

Curso: También en este caso se observó una evolución positiva: Después de 4 meses, la paciente estaba en remisión con sólo 5 mg de prednisona.

3. necesidad menos urgente de aclaración

Los pacientes que llevan mucho tiempo enfermos y cuyos síntomas no son dinámicos, o los pacientes que tienen síntomas articulares, pero con un laboratorio poco visible, sobre todo si se trata sólo de dolor sin hinchazón, deben ser aclarados, por supuesto. Sin embargo, no existe una urgencia especial para ello, como resumió la Dra. Benesova.

– FomF Reuma Nefro Actualización (en línea), 29-31.10.2020

Fuente: