En la vejez, las dolencias de la cadera son un motivo frecuente de consulta al médico de cabecera. Cuanto antes se realice el diagnóstico correcto, mayores serán las opciones de tratamiento. Sin embargo, los cambios radiológicos no se correlacionan necesariamente con la extensión de las dolencias y el cuadro clínico.
Con la edad, las molestias en la zona de la cadera son un motivo frecuente de consulta al médico de cabecera. Además de diversas enfermedades de las distintas disciplinas, especialmente del ámbito quirúrgico, ginecológico y urológico, deben considerarse como diagnósticos diferenciales múltiples patologías del espectro ortopédico-traumatológico. Como principal punto de contacto, el médico de familia suele desempeñar un papel clave en la evolución posterior de la enfermedad.
Cuanto antes se realice el diagnóstico correcto, mayores serán las opciones de tratamiento. También ayuda a evitar tratamientos innecesarios o incluso operaciones innecesarias. Sólo mediante una anamnesis y una exploración física específicas con diagnósticos opcionales puede sopesarse el amplio espectro de posibles diagnósticos diferenciales. Acotar el diagnóstico permite remitir a tiempo y con precisión al especialista, si es necesario. El diagnóstico avanzado adecuado y el inicio de una terapia eficaz son obligatorios.
Causa del dolor de cadera: coxartrosis en torno al 40%.
El desgaste del cartílago provoca una inflamación dolorosa en la articulación de la cadera. Los primeros signos de alerta son un dolor de arranque matutino con molestias de tirón en la ingle, en la zona ventral medial del muslo, a veces hasta la rodilla, una sensación de presión o dolor en las nalgas. Más tarde, se añaden la tensión muscular y las restricciones de movimiento, que mantienen la espiral negativa de quejas.
Un diagnóstico diferencial importante de la coxartrosis es la artritis. Tanto la artritis séptica como la artritis de tipo reumático pueden provocar un rápido deterioro del cartílago si no se tratan.
El cuadro 1 muestra los posibles diagnósticos diferenciales.
Coxartrosis
En la mayoría de los casos, sin embargo, los síntomas se deben a una artrosis progresiva. Aproximadamente el 5% de la población desarrollará una coxartrosis sintomática a lo largo de su vida, con una tendencia creciente a medida que aumenta la esperanza de vida. La etiología de la coxartrosis se basa en una génesis multifactorial. Los factores de riesgo mecánicos incluyen la deformidad postraumática, la displasia de cadera, la enfermedad de Perthes, la epifisolisis capitis femoris y el pinzamiento femoroacetabular. Además de la edad y la predisposición genética, existen otros muchos factores de riesgo que influyen negativamente en el metabolismo del cartílago y favorecen el proceso degenerativo: el uso excesivo y el mal uso deportivo o laboral, la obesidad, la falta de ejercicio, las infecciones, las enfermedades metabólicas, las colagenosis y las enfermedades reumáticas. Esto significa que los problemas relacionados con la artrosis pueden aparecer mucho antes de la jubilación debido al desgaste forzado de las articulaciones. Además, una parte cada vez mayor de la población aprovecha la oferta cultural, las oportunidades de viajar y las actividades deportivas, lo que presupone la existencia de una movilidad compensada por el dolor para mantener la calidad de vida subjetiva.
Diagnóstico
Una evaluación clínica y radiológica suficiente suele permitir el diagnóstico diferencial y la estadificación. Los procedimientos de imagen transversal pueden estar indicados como complemento. Una infiltración diagnóstico-terapéutica positiva también puede confirmar o excluir una causa coxogénica en las consideraciones de diagnóstico diferencial.
El procedimiento de examen de la articulación de la cadera incluye:
- Historial médico (localización del dolor, inicio, carácter, comienzo, esfuerzo, dolor en reposo, traumatismo, distancia recorrida, molestias concomitantes, diagnósticos secundarios, actividad)
- Inspección (estática, tejidos blandos, patrón de marcha, longitud de la pierna)
- Palpación de puntos de referencia específicos
- Rango de movimiento
- Evaluación de la neurología y la circulación sanguínea
- Provocación especial y pruebas funcionales.
El diagnóstico radiológico básico para las dolencias de la articulación de la cadera es la radiografía a.p. pélvica más un segundo nivel generalmente como radiografía axial. Una clasificación radiológica común de las enfermedades articulares degenerativas según Kellgren y Lawrence es:
- Grado I: Esclerosis subcondral menor, sin osteofitos
- Grado II: Osteofitos incipientes, estrechamiento moderado del espacio articular, esclerosis subcondral
- Grado III: Osteofitos pronunciados, estrechamiento del espacio articular, irregularidades de las superficies articulares.
- Grado IV: Amplio estrechamiento del espacio articular hasta la destrucción, quistes, deformación de la cabeza femoral.
Los cambios radiológicos no se correlacionan necesariamente con la extensión de las dolencias de la articulación de la cadera y el cuadro clínico (Fig. 1).
Terapia de la coxartrosis
Los objetivos de la terapia son reducir y eliminar el dolor de la artrosis, reducir y eliminar la inflamación secundaria, mejorar la función y eliminar o retrasar la progresión de la artrosis.
La prevención primaria también es importante para evitar el desarrollo de la artrosis y reducir los factores de riesgo sobre los que se puede influir, además de los factores constitucionales. Entre ellos se incluyen la reducción del sobrepeso, la evitación de esfuerzos que dañen las articulaciones (evaluación de medicina deportiva o medicina laboral), el ajuste óptimo de las enfermedades metabólicas. Además, el diagnóstico y el tratamiento oportunos de trastornos de forma como la displasia de cadera y el pinzamiento femoroacetabular son esenciales, ya que son patomorfológicamente una causa mecánica importante para el desarrollo de la coxartrosis. En particular, la evaluación ecográfica exhaustiva de las caderas infantiles según Graf como parte de los exámenes de cribado hace posible hoy en día la adopción de medidas tempranas y suficientes para la terapia de la displasia de cadera.
La prevención secundaria para evitar la progresión de la artrosis sigue incluyendo el fomento del ejercicio regular, la reducción de la obesidad, la información al paciente, el fortalecimiento de los músculos que sostienen las articulaciones y, en caso necesario, intervenciones para preservar las articulaciones como las osteotomías de reposicionamiento.
¿Qué se aplica a la prevención terciaria para evitar daños secundarios en la artrosis manifiesta? El dolor y la creciente inmovilidad, además de las restricciones en el rendimiento profesional y privado, favorecen a su vez la obesidad y diversas afecciones médicas. El espectro terapéutico conservador incluye medidas tópicas, medicinales y fisioterapéuticas para la terapia sintomática y para mantener la función articular. En caso de hallazgos avanzados y persistencia de los síntomas a pesar de la terapia conservadora, se procede a la sustitución quirúrgica de la articulación.
En la figura 2 se ofrece una visión general de las posibles opciones terapéuticas.
El momento óptimo para la cirugía
Actualmente existe un debate público sobre si las operaciones deben realizarse demasiado pronto o demasiado rápido, también en el caso de la sustitución de articulaciones endoprotésicas. Este debate es importante, pero también debe ser controvertido. Además de los intereses económicos, sociopolíticos y los hallazgos radiológicos objetivos, también debe mantenerse el paciente informado con su deseo de tratamiento, clínicamente objetivable y la presión subjetiva del sufrimiento. En parte, esto también provoca incertidumbre entre los pacientes y derivaciones posteriores, de modo que algunos pacientes acaban siguiendo un tratamiento largo, a veces costoso y a veces plagado de complicaciones (debido, por ejemplo, al uso prolongado de analgésicos, así como a las consecuencias sanitarias y sociales derivadas de la creciente inmovilización). Si está correctamente indicada, la implantación de una endoprótesis total es hoy en día una operación rutinaria de bajo riesgo con una elevada satisfacción del paciente. Las tasas de éxito a largo plazo y la durabilidad están bien documentadas por los datos de los registros. Gracias a los modernos conceptos de “vía rápida” con, entre otras cosas, evaluación fisioterapéutica preoperatoria, vías de acceso mínimamente invasivas que preservan los músculos, administración de ácido tranexámico y estancias hospitalarias cortas, la movilización a plena carga ya tiene lugar el día de la operación. Como resultado, son raras las pérdidas de sangre que requieren transfusión, así como las complicaciones médicas peri y postoperatorias como las infecciones del tracto urinario, la neumonía y la trombosis.
El momento óptimo para la cirugía depende individualmente de factores objetivos como el estado de la articulación, la edad, la distancia recorrida y la movilidad limitada, así como de factores personales como los requisitos de actividad, la voluntad de someterse a la cirugía, el sufrimiento, las expectativas y la situación profesional.
Al menos de tres a seis meses de terapia conservadora deben ser obligatorios tras la aparición de los síntomas. Independientemente de la edad, la indicación de una sustitución articular debe discutirse en caso de artrosis avanzada y síntomas de artrosis coxogénica confirmados causalmente con una reducción de la calidad de vida a pesar de la terapia conservadora multimodal (Fig. 3).
Tiempos de permanencia de la prótesis de cadera y motivos de un cambio de prótesis
El movimiento de los socios articulares provoca abrasión. Las partículas de abrasión pueden provocar un aflojamiento aséptico al cabo de los años debido a reacciones inflamatorias. Esto provoca la pérdida de la conexión entre la prótesis y el hueso. En el pasado, las generaciones anteriores de pares deslizantes de polietileno o metal-metal han causado a veces daños tisulares pronunciados con grandes defectos. El aflojamiento puede afectar al cotilo, al vástago de la prótesis o a ambos componentes. Las parejas de cojinetes cerámicos sólo tienen valores de abrasión bajos, pero pueden romperse y provocar ruidos. No existe la “prótesis ideal” que dé los mejores resultados a todos los pacientes por igual. Dependiendo de la edad, la calidad ósea y la situación de carga, debe seleccionarse el mejor implante o material para la situación individual con la técnica de anclaje correcta.
Las razones para un cambio necesario de prótesis son la abrasión y el aflojamiento, las osteolisis, las luxaciones, las fracturas periprotésicas y las infecciones.
Los datos de los registros internacionales muestran unas tasas de revisión del 0,4-0,8%. Por tanto, podemos afirmar que en los pacientes que reciben una prótesis a los 50 años, a los 70 la articulación artificial sigue funcionando bien en casi el 85%, y a los 90 años en cerca del 80%. Cuanto mayores sean los pacientes en el momento de la implantación de la prótesis, más probable será que la articulación sobreviva al paciente. Por consiguiente, si el paciente tiene unos 70 años en el momento de la implantación primaria, la probabilidad de supervivencia de la articulación artificial a los 90 años es de aproximadamente el 90%. Por lo tanto, posponer la operación por una indicación determinada ya no es aconsejable, ya que el riesgo perioperatorio aumenta con la edad y las enfermedades concomitantes.
Mensajes para llevarse a casa
- El pinzamiento femoroacetabular es patomorfológicamente una importante causa mecánica de coxartrosis.
- Los signos radiológicos de la coxartrosis son la esclerosis subcondral, los osteofitos, el estrechamiento del espacio articular y los quistes en bolo.
- Los cambios radiológicos no se correlacionan necesariamente con el alcance de las dolencias de la articulación de la cadera y el cuadro clínico.
- Cuando está correctamente indicada, la implantación de una endoprótesis total es una operación de bajo riesgo con una elevada satisfacción del paciente.
Para saber más:
- Martin HD, Palmer IJ: Historia y exploración física de la cadera: aspectos básicos. Curr Rev Musculoskelet Med 2013; 6: 219-225.
- Kellgren JH, Lawrence JS: Evaluación radiológica de la osteoartrosis. Ann Rheum Dis 1957; 16: 494-502.
- Bohndorf K, et al: [Directriz S3. Parte 1: Diagnóstico y diagnóstico diferencial de la necrosis no traumática de la cabeza femoral en adultos]. Z Orthop Unfall 2015; 153: 375-386.
- Ganz R, et al: La etiología de la artrosis de cadera: un concepto mecánico integrado. Clin Orthop Relat Res 2008; 466(2): 264-272.
- Centro de directrices clínicas (Reino Unido): Osteoartrosis: cuidados y tratamiento en adultos. Londres: National Institute for Health and Care Excellence (Reino Unido) 2014.
- Graf R: Sonografía de la cadera infantil y consecuencias terapéuticas. 6ª ed. Stuttgart: Thieme 2010.
- Real Colegio Australiano de Médicos Generales: Directrices para el tratamiento no quirúrgico de la artrosis de cadera y rodilla. 2009.
- Hansen TB: Vía rápida en la artroplastia de cadera. EFORT Open Rev 2017; 2(5): 179-188.
- Müller M, et al: [Diagnosis and therapy of particle disease in total hip arthroplasty]. Z Orthop Unfall 2015; 153(2): 213-229.
PRÁCTICA GP 2018; 13(3): 30-35
