“Lo más importante es el historial médico”

Diferenciar entre cefaleas primarias y secundarias requiere una buena historia clínica. Alrededor del 90% de las cefaleas son primarias, es decir, cefaleas benignas como las cefaleas tensionales o las migrañas. En el caso de las cefaleas secundarias, suelen ser necesarios exámenes complementarios como pruebas de laboratorio, diagnóstico por imagen y posiblemente también un examen del líquido cefalorraquídeo.

• Migraña,
• Cefalea de tipo tensional,
• Trastornos autonómicos trigeminales de la cefalea,
• Otros dolores de cabeza primarios.

Un porcentaje relativamente pequeño de pacientes sufre un síndrome de cefalea secundaria, que puede requerir atención especializada. En el recuadro se muestra una categorización aproximada de las cefaleas secundarias según el ICHD-3 [3,4]. Entre las causas secundarias más comunes se encuentran la meningitis, los accidentes cerebrovasculares, la vasculitis o los efectos secundarios de la medicación. La categorización diagnóstica de los trastornos de cefalea se basa principalmente en la historia clínica del paciente. Si existe una sospecha fundada de causas secundarias, puede recurrirse a procedimientos de diagnóstico por imagen (resonancia magnética, tomografía computarizada). PD La Dra. Athina Papadopoulou, jefa de grupo de investigación en el Departamento de Neurología del Hospital Universitario de Basilea, recomienda realizar la historia clínica de la forma más estructurada posible y formular preguntas sencillas para averiguar más sobre los siguientes aspectos [5]:

• Tiempo (duración, frecuencia, dinámica),
• Localización (unilateral, bilateral),
• Carácter del dolor (¿palpitante? ¿punzante?),
• Intensidad (en una escala de 0 a 10),
• Síntomas acompañantes (por ejemplo, náuseas, fotofobia),
• Factores desencadenantes (por ejemplo, alcohol, actividad física).

Alrededor del 30% de los casos son cefaleas localizadas bilateralmente. Sin embargo, la duración de la cefalea es un rasgo distintivo más importante que la localización, según el ponente. Según un artículo publicado en la revista The Lancet en 2021 por Ashina et al. sólo el 1% de los casos de migraña requieren ser remitidos a especialistas, el resto pueden tratarse en atención primaria [6].

Caso práctico 1: migraña clásica con aura visual

La Dra. Papadopoulou informó de una mujer de 28 años que se quejaba de fuertes dolores de cabeza y alteraciones visuales y sensoriales (sensación de hormigueo en la mano izquierda; en la cara, incluida la lengua) [5]. Al indagar más, resultó que las alteraciones perceptivas se produjeron antes de la cefalea de tipo convulsivo y que las alteraciones visuales eran parpadeantes, que comenzaban en el campo visual izquierdo y aumentaban lentamente de forma binocular. Las alteraciones visuales y sensoriales duraron aproximadamente una hora. La paciente describió el carácter del dolor como pulsátil y unilateral (lado derecho). La intensidad del dolor era grave (8 sobre 10) y se acompañaba de fonofobia y fotofobia. La paciente ya había sufrido un episodio de este tipo hacía dos años. En aquel momento se realizó una resonancia magnética, que resultó anodina. Los antecedentes de medicación tampoco son destacables, la paciente sólo toma la píldora. Hay antecedentes familiares de migraña por parte de madre.

El ponente comentó este ejemplo de caso de la siguiente manera: se trataba de un caso típico de migraña, por lo que en la actualidad no es necesario realizar pruebas de imagen [5]. El dolor que aparece en los ataques, acompañado de hipersensibilidad a la luz y al sonido y, posiblemente, de una mayor sensibilidad a los olores, son signos clásicos de la migraña. A veces también hay náuseas y vómitos. Una migraña con aura, es decir, irritación neurológica o pérdida de conciencia antes de la aparición del dolor de cabeza, está presente en alrededor de una quinta parte de los pacientes migrañosos. Un aura visual -como en este paciente- es la más común y suele ir acompañada de alteraciones visuales, parpadeos y defectos del campo visual. “Un aura es una sobreexcitación en el cerebro, que suele comenzar en la corteza visual y se extiende”, explicó la Dra. Papadopoulou [5]. Una fibrilación que aparece como un patrón en zigzag es muy típica de las migrañas. En cuanto a la localización del dolor, la gran mayoría de los casos de migraña son cefaleas unilaterales; las bilaterales son mucho más raras. En resumen, el presente caso era una historia típica de cefaleas primarias conocidas del pasado. Hay pacientes que han padecido migraña desde la infancia, lo que constituiría una de las “banderas verdes” (Visión general 1).

Caso práctico 2: Polineuritis craneal

La historia clínica resultó ser algo más complicada en el caso de una paciente de 45 años con una cefalea de nueva aparición que había sido constante durante 2 semanas con “picos” que duraban unos segundos/minutos [5]. La paciente describió el carácter del dolor como ardiente o electrizante durante los picos. La intensidad era de 8–10 sobre 10 puntos. Según la descripción de la paciente, el dolor se localizaba en el lado parieto-occipital izquierdo; a la paciente le resultaba desagradable tocarse el cuero cabelludo del lado izquierdo (alodinia). No hay erupciones ni ampollas en el cuero cabelludo, como podría ser el caso del herpes zóster, por ejemplo. La paciente niega síntomas acompañantes como náuseas o fotofobia. No se conocen enfermedades previas. En este caso, se solicitó una resonancia magnética. Según la Dra. Papadopoulou [5], ésta reveló una acumulación patológica de medio de contraste en varios nervios, lo que era indicativo de polineuritis craneal. Esto se acompañaba de una neuralgia occipital progresiva con paresia del nervio facial y un empeoramiento progresivo de la disfagia. Además, el lado izquierdo de la cara tenía un aspecto extrañamente alterado. Una mayor aclaración diagnóstica (incluyendo pruebas diagnósticas con licor) reveló que se trataba de una neuroborreliosis debida a la picadura de una garrapata unas semanas antes.

Este es un curso temporal típico, ya que las manifestaciones neurológicas de la enfermedad de Lyme pueden producirse semanas o meses después de la picadura de garrapata. En los adultos, la meningoradiculoneuritis, una meningitis con inflamación simultánea de las raíces nerviosas de la médula espinal, es la más común. Alrededor de la mitad de los afectados sufren daños en los nervios craneales, que a menudo provocan parálisis faciales unilaterales o bilaterales [8].

Congreso: medArt Basel

Literatura:

1. Do TP, et al.: Barriers and gaps in headache education: a national cross-sectional survey of neurology residents in Denmark. BMC Med Educ. 2022 Apr 1; 22(1): 233
2. Steiner TJ, et al.: Recommendations for headache service organisation and delivery in Europe. J Headache Pain 2011; 12: 419–426.
3. Wijeratne T, et al.: Secondary headaches – red and green flags and their significance for diagnostics. eNeurologicalSci 2023 Jun 30; 32: 100473.
4. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) 3^rd edition. vol. 38(1) Cephalalgia; 2018. The International Classification of Headache Disorders; pp. 1–211.
5. «Kopfschmerzen, wann muss ich ein Bild machen? Leitfaden für Internisten», Clinical Case Seminar, CCS 316, PD Dr. med. Athina Papadopoulou, medArt, Basel, 17.–21.06.24.
6. Ashina M, et al.: Migraine: epidemiology and systems of care. Lancet. 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32160-7.
7. Pohl H, et al.: Green Flags and headache: A concept study using the Delphi method. Headache 2021 Feb; 61(2): 300–309.
8. «Zecken: So schützt man sich vor einer Neuroborreliose», https://hirnstiftung.org/2024/05/zecken-so-schuetzt-man-sich-vor-einer-neuroborreliose (última consulta: 21.08.2024).

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(9): 36–37 (publicado el 18.9.24, antes de impresión)