En el curso de actualización sobre medicina interna celebrado en Zúrich, la Dra. Christine Franzini, del hospital de la ciudad de Triemli, explicó claramente las tareas que pueden asumir los marcapasos cardíacos en la medicina moderna. Habló de las indicaciones, dio una visión general de la programación de los dispositivos y presentó diversas complicaciones de los marcapasos que también son relevantes para el internista.
“Las indicaciones para un marcapasos son muy diversas y pueden leerse detalladamente en las directrices [1]”, dice a modo de introducción la Dra. med. Christine Franzini, del Stadtspital Triemli. “En principio, la estimulación está indicada en el bloqueo AV de grado superior y la bradicardia sintomática sin causa reversible”. En la bradicardia asintomática, está justificado un enfoque de espera (excepción: bloqueo AV de grado superior).
Un marcapasos que funcione consta de un generador de impulsos (batería, componentes electrónicos, conectores) y electrodos (cátodo y ánodo); también requiere siempre un miocardio viable y sano. En el pasado, existían exclusivamente electrodos unipolares, en los que el polo positivo representaba la pila y el negativo la punta del electrodo. Hoy en día, casi sólo se utilizan modelos bipolares. Aquí, tanto el ánodo como el cátodo están unidos al corazón. Los distintos tipos de marcapasos pueden clasificarse según los nombres abreviados del modo de estimulación (tab. 1) . Las abreviaturas, junto con otra información importante sobre la programación (estado de la pila, frecuencia básica, frecuencia máxima, funciones adicionales como el sensor y la histéresis) están escritas en la llamada tarjeta del marcapasos, que el paciente lleva idealmente en su cartera.
Funcionamiento y programación del marcapasos
Básicamente, el marcapasos tiene dos funciones: Tiene la capacidad de detectar una señal eléctrica (sensado) y suministra la energía suficiente para despolarizar el miocardio (estimulación). “Al ajustar la sensibilidad, le decimos al marcapasos lo que puede percibir y lo que no. Por tanto, la sensibilidad define la actividad eléctrica intrínseca mínima del corazón que detecta el marcapasos. Cuanto menor sea el valor programado de sensibilidad, más sensible será el marcapasos”, explicó el doctor Franzini. Hay que evitar la sobredensificación y la infradensificación. El umbral de estímulo se define como la energía mínima necesaria para excitar el miocardio. La energía suministrada por el marcapasos se fija como salida con un doble margen de seguridad.
La programación básica incluye la frecuencia base y, para los marcapasos bicamerales, el tiempo AV/PV y la frecuencia máxima. Otras funciones dependen de la empresa o del producto. La frecuencia base es la frecuencia cardiaca mínima a la que estimula el marcapasos en ausencia de actividad intrínseca. El tiempo AV es el tiempo que transcurre entre un estímulo auricular y uno ventricular. El tiempo PV es el tiempo transcurrido entre un evento auricular detectado y un estímulo ventricular. La tasa máxima incluye la denominada “tasa rastreada”, es decir, la estimulación ventricular máxima en respuesta a la actividad intrínseca de la aurícula, y la “tasa detectada”, es decir, la tasa de estimulación máxima impulsada por el sensor en la aurícula/ventrículo.
Una importante función adicional que permite que la frecuencia natural del paciente caiga por debajo de la frecuencia básica de estimulación se denomina histéresis. De este modo, se programa una frecuencia más baja además de la frecuencia básica, evitando así la estimulación en fases fisiológicamente bradicárdicas, por ejemplo, durante el sueño. Esto fomenta la autoactividad.
Complicaciones
Especialmente las disfunciones de los marcapasos y las complicaciones relacionadas también deben ser conocidas por los internistas. La anamnesis incluye la fecha de implantación, la encuesta sobre los síntomas (disnea, síncope, síntomas de estimulación eléctrica, nuevas enfermedades independientes del marcapasos) y la pregunta sobre el control del marcapasos que se ha realizado. La mencionada tarjeta de marcapasos ya proporciona información importante; un ECG de 12 derivaciones y una tira de ritmo largo también ayudan. También es práctica para comprobar la posición y continuidad de los electrodos una radiografía de tórax pa/lateral. “Si aún no está seguro, tiene que interrogar al marcapasos y medir su funcionamiento”, dijo. Las complicaciones conocidas son:
Síndrome de Twiddler (poco frecuente): Las personas que giran constantemente la unidad en el bolsillo del marcapasos hacen que los electrodos se desenrollen. Esto provoca una disfunción del marcapasos. El diagnóstico se realiza mediante radiografías. Por desgracia, es necesaria una revisión quirúrgica. Para evitar una nueva disfunción, el agregado puede coserse en el bolsillo.
Perforación del electrodo (poco frecuente, 0,1-0,8%): Esta complicación puede ser aguda, subaguda o crónica. A veces hay pocos o ningún síntoma porque la zona de punción es pequeña y el cuerpo la autotapona. Si se producen síntomas, éstos son variados y van desde la pericarditis, el dolor de hombros, el músculo esquelético o el marcapasos diafragmático hasta la falta de aliento, la hipotensión y el hipo. La exploración puede realizarse mediante un escáner de aparato, una radiografía, un ecocardiograma y un TAC. En este caso también es necesaria una revisión quirúrgica.
Rotura de electrodos (1-4% de los electrodos): “Desgraciadamente, los electrodos pueden romperse con el tiempo porque están expuestos a múltiples fuerzas mecánicas. Las personas activas en el deporte se ven especialmente afectadas”, explicó el Dr. Franzini. La fractura suele localizarse entre la clavícula y la primera costilla. Provoca un mal funcionamiento del marcapasos con los conocidos síntomas. El esclarecimiento tiene lugar mediante la interrogación del aparato y los rayos X. La revisión quirúrgica es la única solución.
Infección del marcapasos (1,9% por 1000 dispositivos-año): El “peor caso” indiscutible de todas las complicaciones es la infección, ya que dos tercios de los casos son infecciones de la bolsa. Los pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal/cardíaca y estado post endocarditis corren especial riesgo. También son favorables un marcapasos provisional previo, un tiempo de operación largo, el cambio o la actualización del generador. En el momento de la presentación, por ejemplo, hay hinchazón local, enrojecimiento, fluctuación, erosión, adherencia de la piel y los pacientes también pueden tener dolor. Además, puede haber inapetencia y agotamiento. La fiebre y los signos sistémicos suelen estar ausentes. El diagnóstico se realiza clínicamente, mediante cultivos de laboratorio/sangre, ecocardiografía (ETT/ETE) con pregunta sobre endocarditis, muestra de tejido intraoperatorio y frotis. Sólo las infecciones superficiales (por ejemplo, abscesos de sutura) pueden tratarse exclusivamente con antibióticos durante siete a diez días; todas las demás infecciones de bolsas o electrodos requieren una extirpación in toto con terapia antibiótica coadyuvante.
Síndrome del marcapasos (hasta un 20%): Se trata de un empeoramiento de los síntomas tras la implantación (más frecuente con los marcapasos unicamerales). El principio: la contracción ventricular iniciada por el marcapasos tiene lugar antes que la contracción auricular natural. La acción cardiaca es por tanto no fisiológica, falta la sincronía AV. Esto provoca la dilatación de la aurícula y de las venas yugulares. Se producen signos de insuficiencia cardiaca y vasodepresión refleja. Los síntomas incluyen fatiga, intolerancia al rendimiento, tos, dolor torácico e hinchazón. Afortunadamente, un tercio de los pacientes se adapta rápidamente y los síntomas se resuelven, otro tercio necesita una actualización a un marcapasos bicameral y el tercio final no entra en ninguna de estas categorías.
Resonancia magnética y marcapasos
“Durante mucho tiempo, la IRM causó problemas con los marcapasos. Sin embargo, desde 2008 se comercializan marcapasos y electrodos compatibles con la resonancia magnética”, afirmó. “Por lo tanto, en determinadas condiciones, las resonancias magnéticas pueden realizarse en pacientes con dispositivos aptos para ellas”. En principio, hay que decir sobre el tema de las “interferencias electromagnéticas” que se trata principalmente de una amenaza en la práctica médica cotidiana (resonancia magnética, desfibrilación, electrocauterización, radiación terapéutica, litotricia, etc.), pero que rara vez se produce en la vida diaria del paciente.
Fuente: “Marcapasos. Lo que el internista debe saber”, ponencia en el Update Refresher Internal Medicine, 16-20 de junio de 2015, Zúrich
Literatura:
- Brignole M, et al.: 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Desarrollado en colaboración con la Asociación Europea del Ritmo Cardiaco (EHRA). Eur Heart J 2013 ago; 34(29): 2281-2329.
PRÁCTICA GP 2015; 10(9): 37-39
