Cuando un asegurado se inscribe en el IV, debe, entre otras cosas, nombrar a los médicos con los que recibe tratamiento. Están legalmente obligados a proporcionar información al IV. A menudo, la información proporcionada por los médicos tratantes está más orientada a la enfermedad. Sin embargo, la IV también necesita información sobre los recursos que aún están disponibles para poder cumplir su mandato de integración. En consecuencia, el médico debe evaluar también la capacidad laboral, ya que no es el diagnóstico médico lo que justifica la reclamación, sino la pérdida concreta de prestaciones del asegurado. El IV recurre a menudo a dictámenes periciales para aclarar los hechos médicos y la consiguiente limitación de las prestaciones.
A todos ellos les ha molestado la vía intravenosa. Hay muchos formularios que rellenar, al fin y al cabo, están siendo evaluados, y usted tampoco entiende la decisión. El procedimiento parece largo y el médico que le atiende no sabe lo que está pasando. ¿Qué hace y qué necesita la vía intravenosa?
IV registro y examen del potencial de integración
Con el registro IV, el asegurado nombra a los médicos con los que recibe o ha recibido tratamiento. Éstas están legalmente obligadas a proporcionar información (Art. 6a IVG). La oficina de IV obtiene información y elabora informes a partir de ellos, a menudo en consulta con el Servicio Médico Regional (RAD). Si estos documentos contienen otras indicaciones de tratamiento por especialistas o en clínicas, la oficina IV también puede solicitarles información. Según su mandato de tratamiento, la información proporcionada por los médicos tratantes tiende a estar orientada a la enfermedad y, por tanto, a menudo al déficit. Además de la información sobre las restricciones sanitarias, la IV también necesita información sobre los recursos disponibles para poder cumplir su mandato de integración.
En primer lugar, la RAD suele comprobar si los informes del médico o del hospital revelan la existencia de problemas de salud permanentes y las consiguientes consecuencias para el rendimiento laboral. Otras investigaciones o consultas telefónicas de la RAD con los médicos tratantes completan el cuadro.
Si la persona asegurada está motivada y confía en sí misma, la cooperación del personal de IV del departamento de integración (y de la RAD) con la persona asegurada y los médicos tratantes no presenta complicaciones y se pueden encontrar buenas soluciones. Si el asegurado tiene dudas sobre si está lo suficientemente sano para reintegrarse, surgen dificultades en los esfuerzos de reintegración. A veces se convence a los asegurados de que están incapacitados para trabajar, aunque objetivamente se hayan conservado muchas capacidades funcionales y no existan cuadros clínicos médicamente verificables que justifiquen una incapacidad laboral total para cualquier actividad.
La evaluación de la capacidad laboral (AF)
Para las prestaciones IV, debe demostrarse una restricción (de larga duración) de la capacidad profesional por motivos de salud. Para las prestaciones de jubilación, normalmente debe ser posible demostrar esta restricción a otras actividades profesionales. Este punto se pregunta en el informe médico en el apartado “Capacidad para trabajar en una actividad adaptada”.
No se trata de propuestas concretas de actividades alternativas. El factor decisivo es si el asegurado es capaz de realizar otras actividades según la evaluación médica. ¿Puede el asegurado estar presente todo el día en un lugar de trabajo ideal? ¿Realiza su trabajo a un nivel reducido (estimado en cuánto) debido, por ejemplo, a la ralentización o a la fatiga rápida y existen otras restricciones (por ejemplo, no en escaleras, no al aire libre, ningún/escaso contacto con el cliente, etc.)? Cuanto más claramente se formulen estas limitaciones y recursos y se deriven de los síntomas del trastorno de salud actual, mejor podrá justificarse el derecho a las prestaciones de IV (tanto las medidas de integración como la pensión).
No es el diagnóstico lo que justifica la reclamación, sino la pérdida concreta de prestaciones. Pero el diagnóstico suele ser necesario para la plausibilidad y también para la evaluación del pronóstico.
Si la evaluación de la FA por parte del médico tratante difiere de la del paciente, también puede limitarse a una descripción de los síntomas y el tratamiento al rellenar los certificados y recomendar una aclaración independiente.
Diferentes evaluaciones del rendimiento
Los médicos juzgan las cuestiones médicas de forma diferente. Las discrepancias entre los médicos tratantes y los médicos con una formación médica más intensiva (RAD, evaluadores) se producen con especial frecuencia en la evaluación de la capacidad para trabajar. Esto se debe, por una parte, a los diferentes enfoques (relación empática de confianza a largo plazo frente a sobria ponderación de restricciones objetivables), pero también a las diferentes rutinas en la aplicación de los criterios de evaluación.
Los médicos tratantes (médicos generalistas y especialistas/hospitalarios) también evalúan los casos de forma diferente. En el caso de todas las desviaciones relevantes, la IV está obligada a llevar a cabo nuevas aclaraciones hasta que haya quedado suficiente y justificadamente claro cuál es la evaluación más convincente.
Los tribunales evalúan todas las evaluaciones e informes médicos con sumo cuidado en el marco de la libre valoración de las pruebas. Si los evaluadores/RAD determinan capacidades diferentes a las del médico tratante, deben dar buenas razones para ello. Esto lleva a que, en caso de discrepancias en los expedientes con respecto a la valoración de las limitaciones funcionales/capacidades laborales, a menudo se encargue un dictamen pericial para que el tribunal no rechace el caso para una mayor aclaración.
Opinión de los expertos
Los dictámenes periciales para aclarar los hechos médicos y la consiguiente limitación de las prestaciones o los recursos aún disponibles se utilizan con frecuencia en los procedimientos de IV.
Desde 2012, los dictámenes de expertos polidisciplinares (antes dictámenes de expertos MEDAS) se distribuyen aleatoriamente a través de una plataforma basada en Internet. La Oficina Federal de la Seguridad Social es responsable de los contratos con los organismos de evaluación polidisciplinarios y de la garantía de calidad.
En 2012, un amplio grupo de trabajo elaboró, bajo la dirección de la SGGP, unas directrices para los informes psiquiátricos en los procedimientos de IV (que pueden consultarse en www.psychiatrie.ch, “Recomendaciones”), que la Oficina Federal de la Seguridad Social también ha declarado vinculantes para las oficinas de IV.
Se concede especial importancia a una anamnesis completa y detallada: No sólo debe solicitarse información relacionada con la enfermedad, sino también información detallada sobre el desarrollo social y profesional y los antecedentes. Por ejemplo, la información sobre las circunstancias de los cambios frecuentes de trabajo puede proporcionar indicios de alteraciones relevantes en el comportamiento de interacción, por ejemplo, en el contexto de un trastorno de la personalidad. Un interrogatorio estructurado sobre, por ejemplo, carreras en el ejército o cargos honoríficos también puede proporcionar información valiosa sobre problemas de salud anteriores o incluso recursos.
Debilidades comunes en los informes periciales
Anamnesis demasiado médica: Un punto débil que se encuentra a menudo en los informes periciales es que la anamnesis y el posterior resumen y valoración se concentran demasiado en los diagnósticos médicos y hacen muy poca referencia a los síntomas concretos, así como al nivel de funcionamiento y sus razones, posiblemente también no aseguradas. No todas las incapacidades subjetivas están relacionadas con la enfermedad y, por tanto, aseguradas con el IV.
El experto se apiada: Hay casos que hacen que el experto sienta que ahora hay que hacer justicia a esta persona dándole una pensión como compensación por todas sus dificultades también personales y de salud. Esto puede llevar a que los problemas de salud existentes se evalúen como más graves de lo que realmente son. Esto es a menudo comprensible, pero no permisible. Sólo las deficiencias de salud claramente identificables y clasificables mediante diagnóstico, con efectos directamente derivables sobre el rendimiento profesional, pueden constituir un requisito médico previo para reclamar las prestaciones de la IV.
El revisor se centra demasiado en la impresión a corto plazo: Algunos revisores basan mucho su evaluación en los hallazgos actuales y tienen poco en cuenta la evolución de la enfermedad y el desarrollo de limitaciones funcionales. Especialmente si el examen sólo se realiza una vez, existe el riesgo de no apreciar suficientemente aspectos importantes de la enfermedad y las limitaciones.
Mirando al futuro: La cuestión del pronóstico y de las opciones de tratamiento restantes lleva a menudo a los evaluadores a estimar cómo mejoraría el rendimiento tras un determinado tratamiento. Dichos pronósticos deben basarse en pruebas y también tener muy en cuenta los tratamientos anteriores. En caso de duda, siempre es correcto establecer la FA actual y esbozar las opciones de tratamiento.
Desconocimiento de la terminología: La recomendación, a veces bienintencionada, de que el asegurado pruebe o acumule primero sus recursos en el marco estimado podría interpretarse, según la ley IV, en el sentido de que no existe una AF pertinente en el mercado de trabajo libre. Esto significa tener derecho a una pensión completa.
Comprobación de coherencia: a menudo, la evaluación de la capacidad se basa esencialmente en la información facilitada por el asegurado. Por desgracia, las comprobaciones de coherencia sobre si las restricciones de las que se queja son realmente plausibles y compatibles con las circunstancias cotidianas (conducción, vida independiente, familia) son más bien escasas. Si se detectan incoherencias (por ejemplo, en el caso de exámenes en posturas diferentes o de información incompatible en el expediente), a veces se mencionan, pero no suelen evaluarse explícitamente.
Si la cooperación se reduce significativamente, el nivel de funcionamiento no puede determinarse con certeza. A continuación, se debe informar al asegurado de que sin su colaboración no es posible la evaluación. Si es necesario, la evaluación debe detenerse en tales situaciones (e informar a la oficina IV), o las incertidumbres deben mencionarse en el informe de evaluación.
Conclusión
El procedimiento de clarificación IV es complejo y cada vez más exigente desde el punto de vista jurídico. Póngase en contacto con la oficina de IV o con la RAD (también por teléfono) si no lo tiene claro o si tiene preguntas, preferiblemente con una declaración de consentimiento de la persona asegurada. De este modo, podrá ayudar de forma óptima a sus pacientes y proporcionarles la información que necesitan de forma específica.
Dra. Monika Hermelink, MHA
InFo Neurología y Psiquiatría 2013; 11(6): 36-38
