Lo que queda por hacer

La terapia de la migraña ha hecho grandes progresos en los últimos años. Sin embargo, no todos los pacientes están bien adaptados y a menudo se les suministra una profilaxis insuficiente. La migraña refractaria puede ser el resultado, pero ¿en qué momento hablamos de ella?

Aunque el tratamiento de la migraña ha progresado mucho, algunos pacientes no responden al tratamiento basado en pautas [1]. Además, se ha descubierto que algunos enfermos reciben un tratamiento insuficiente con respecto a la medicación profiláctica, lo que favorece la cronificación [2].

Comienza con la definición

El problema comienza con la definición clínica. No se ha aclarado de forma concluyente qué es la migraña refractaria. En 2008, la Sociedad Americana de Cefaleas (AHS) presentó los criterios para la migraña crónica refractaria (rCM) basados en el diagnóstico primario de migraña ICHD-II (crónica) cuando la cefalea causa un deterioro funcional o de la calidad de vida significativo (MIDAS ≥11) a pesar de la modificación del desencadenante. Además, los pacientes con rCM no responden a la medicación preventiva de al menos dos de cuatro clases de fármacos (betabloqueantes, anticonvulsivantes, tricíclicos, bloqueantes de los canales del calcio) y tampoco al triptán y la DHE ni a los AINE o los analgésicos combinados durante un periodo de prueba de >2 meses [3]. La definición de 2014 de la Federación Europea de Cefaleas (EHF) se basa en el diagnóstico primario ICHD-III de migraña crónica sin abuso de medicación. La medicación profiláctica contra la migraña debe haberse utilizado sin éxito durante >3 meses por fármaco y existe contraindicación o no tiene efecto con >3 fármacos de las clases betabloqueantes, anticonvulsivantes, tricíclicos, flunarizina o cardesartán, onabotulinumtoxinA; un fármaco se considera eficaz en cuanto reduce los días de cefalea en >50%. Debe ser posible excluir formas secundarias de cefalea; ni la resonancia magnética ni las mediciones de laboratorio y de la presión del LCR pueden apuntar a otras causas [4].

Cruce temido

La migraña refractaria no es infrecuente. Y sin embargo hay pocos estudios, lo que la doctora Cristina Tassorelli, directora del Centro Científico de Cefaleas y de la Unidad de Neurorrehabilitación del Instituto Neurológico Nacional C. Mondino (IT), atribuye a la inconsistencia de la definición. En un estudio de 370 pacientes con cefalea, el 5% presentaba migraña refractaria, con una puntuación MIDAS media de 96. Las mujeres más jóvenes suelen verse afectadas con mayor frecuencia. Casi el 37% toma medicación con demasiada frecuencia [5].

Debe tenerse en cuenta la naturaleza volátil de las formas de migraña: “La migraña es una enfermedad dinámica. Varía según el paciente y también cambia dentro de cada individuo”, subraya el doctor Tassorelli. La duración y la frecuencia varían y cambian a lo largo de la vida. Un curso episódico puede convertirse en un curso crónico. La tasa de transición de la migraña episódica a la crónica es del 3% anual según los datos del estudio CaMEO [6]. No es infrecuente que la transición se asocie al desarrollo de afecciones comórbidas (especialmente depresión, dolor crónico, trastornos de ansiedad) [7]. Estar fuera de combate muchos días al mes a pesar de la medicación es una carga insoportable para los afectados (estudio de caso).

¿Dónde es necesario actuar?

Teniendo en cuenta la situación mixta actual en el campo de la migraña refractaria, el establecimiento de criterios diagnósticos es una necesidad urgente desde una perspectiva científica. Las formas episódicas y crónicas deben definirse de manera uniforme. Por ejemplo, si se sabe contra qué se dirige específicamente la resistencia terapéutica (¿medicación aguda o preventiva?), con qué frecuencia han fracasado ya los intentos terapéuticos o si existe un uso excesivo de la medicación y comorbilidades, se puede cuantificar mejor la carga de la enfermedad y examinarla en ensayos específicos. Esto incluye también la identificación de biomarcadores. En última instancia, de los resultados podría derivarse una mejor atención sanitaria.

A nivel práctico, es importante poner de relieve los posibles factores secundarios, por un lado -mediante una evaluación psiquiátrica, la medición de la presión del LCR, la resonancia magnética y pruebas para detectar otros medicamentos y el uso excesivo de medicación- y, por otro, realizar ajustes en el estilo de vida y reducir los factores desencadenantes y exacerbantes. Entre ellas se incluyen la normalización del sueño, el control del peso, el ejercicio regular, evitar los desencadenantes y tratar las afecciones comórbidas. La terapia aguda tiene como objetivo conseguir el estado libre de migraña lo antes posible, minimizar los EA y reducir la frecuencia de la cefalea. En este caso, el MD Tassorelli aboga por un enfoque estratificado y adaptado a la situación [8] y por un inicio precoz de la terapia. El uso de combinaciones de analgésicos y antieméticos administrados adicionalmente puede ser útil.

Las estrategias preventivas deben reducir la carga de la migraña (frecuencia, intensidad, duración), aumentar la respuesta a la medicación y evitar el uso excesivo de medicamentos; esto último, en particular, puede contribuir significativamente a la cronicidad y está estrechamente relacionado con el problema de la migraña refractaria. (Recuadro). El pilar de prevención del tratamiento también debe optimizarse, según el Dr. Tassorelli, por ejemplo desarrollando nuevos fármacos específicos para la migraña o un enfoque de intensificación. Por un lado, puede consistir en combinaciones de medicamentos preventivos (Tabla 1). Por otro lado, el uso de estimuladores nerviosos ha demostrado ser útil, aunque las pruebas son limitadas. Especialmente la estimulación del nervio supraorbitario (estimulación del nervio oftálmico o del nervio occipital mayor) así como la estimulación del nervio vago son bien aplicables, sobre todo porque ambas pueden combinarse sin problemas con la medicación.

Por último, el neurólogo aboga por un enfoque multidisciplinar. Los pacientes no sólo deben ser atendidos por un experto en cefaleas, sino -dependiendo de la situación individual- también, por ejemplo, por un psicólogo o psiquiatra (también con vistas a tratar los traumas de la primera infancia que pueden desencadenar modificaciones epigenéticas), un fisioterapeuta u otros cuidadores que contribuyan a la educación del paciente. El mejor resultado también justifica el aumento de recursos humanos y de tiempo. Por último, pero no por ello menos importante, el cuidado del paciente incluye un seguimiento estrecho (cada 3-4 meses), que debe realizar el mismo médico si es posible.

Fuente: EAN 2019, Oslo (NO)

Literatura:

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Kristoffersen ES, et al: Manejo de la cefalea crónica primaria en la población general: el estudio Akershus de cefalea crónica. J Headache Pain 2012; 13: 113-120.
Schulman EA, et al: Definición de migraña refractaria y migraña crónica refractaria: criterios propuestos por la Sección de Interés Especial en Cefaleas Refractarias de la Sociedad Americana de Cefaleas. Cefalea 2008; 48(6): 778-782.
Martelletti P, et al: Migraña crónica refractaria: una declaración de consenso sobre la definición clínica de la Federación Europea de Cefaleas. J Dolor de cabeza 2014; 15(1): 47.
Irimia P, et al: Migraña refractaria en una población clínica de cefaleas. BMC Neurol 2011; 11: 94.
Adams AM, et al: The impact of chronic migraine: The Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes (CaMEO) Study methods and baseline results. Cefalalgia 2015; 35(7): 563-578.
Buse DC, et al: Perfiles sociodemográficos y de comorbilidad de las personas que padecen migraña crónica y migraña episódica. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81(4): 428-432.
Lipton RB, et al: Atención estratificada frente a estrategias de atención escalonada para la migraña: el estudio Discapacidad en las estrategias de atención (DISC): un ensayo aleatorizado. JAMA 2000; 284(20): 2599-2605.
Ruscheweyh R, et al: Correlación de la frecuencia de las cefaleas y el deterioro psicosocial en la migraña: un estudio transversal. Cefalea 2014; 54(5): 861-871.
Limmroth V, et al.: Características de la cefalea por uso excesivo de medicación tras el uso excesivo de diferentes fármacos para la cefalea aguda. Neurología 2002; 59(7): 1011-1014.
Katsarava Z, Jensen R: Cefalea por abuso de medicación: ¿dónde estamos ahora? Curr Opin Neurol 2007; 20(3): 326-330.
Nielsen M, et al: La retirada completa es el enfoque más eficaz para reducir la discapacidad en pacientes con cefalea por abuso de medicación: Un ensayo aleatorizado, controlado y abierto. Cefalalgia 2019; 39(7): 863-872.
Kristoffersen ES, et al: Intervención breve para la cefalea por abuso de medicación en atención primaria. El estudio BIMOH: un ensayo doble ciego pragmático aleatorizado controlado en paralelo por grupos. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015; 86(5): 505-512.