En comparación con los pacientes sin fibrilación auricular, las crisis isquémicas son significativamente más frecuentes en los pacientes con fibrilación auricular y se asocian a un deterioro más grave y a una mayor mortalidad. Una anticoagulación oral adecuada puede prevenir eficazmente los insultos isquémicos en pacientes con fibrilación auricular. La prevalencia de la FA subclínica está infravalorada, pero todos los puntos anteriores se aplican también a la FA subclínica. Siempre debe considerarse la posibilidad de una fibrilación auricular subclínica. Los parámetros clínicos, eléctricos y ecocardiográficos, así como los biomarcadores, pueden ser indicativos de su presencia.
La fibrilación auricular es la arritmia más común en la población general, con una prevalencia del 1,5-2,0%. Aunque la prevalencia sigue siendo de alrededor del 1% en las personas de 65 años, aumenta vertiginosamente en el transcurso de las décadas posteriores de la vida y ya supera el 10% en las personas de 80 años [1]. Debido al envejecimiento de la población, cabe esperar un aumento significativo de la prevalencia de la fibrilación auricular en el futuro.
Fibrilación auricular, morbilidad y mortalidad
Los estudios epidemiológicos han asociado la presencia de fibrilación auricular con un aumento de la mortalidad [2]. En el estudio Framingham se investigó la influencia de la fibrilación auricular en la incidencia de las enfermedades antes de la introducción de la anticoagulación oral en los pacientes con fibrilación auricular: En comparación con las personas sin fibrilación auricular, las personas con fibrilación auricular tenían un riesgo cinco veces mayor de sufrir insultos [3]. Además, en comparación con los pacientes sin fibrilación auricular, los traumatismos en los pacientes con fibrilación auricular son más graves, provocan un mayor grado de discapacidad al alta hospitalaria y tienen una mayor mortalidad tanto a los 30 días como al cabo de un año [4]. Una anticoagulación oral suficiente puede prevenir eficazmente las lesiones isquémicas en pacientes con fibrilación auricular. Si se produce un insulto isquémico en pacientes con fibrilación auricular a pesar de una anticoagulación suficiente, el pronóstico no es peor que en los pacientes sin fibrilación auricular.
La prevalencia de la fibrilación auricular en pacientes con insulto isquémico es del 5-9% en los menores de 60 años y supera el 40% en los mayores de 80 años [4]. Sin embargo, estas cifras sólo tienen en cuenta la fibrilación auricular conocida previamente o la fibrilación auricular observada durante la hospitalización.
Fibrilación auricular subclínica
La fibrilación auricular suele ser sintomática, sobre todo en personas jóvenes y activas. Sin embargo, está bien establecido que incluso los pacientes con fibrilación auricular muy sintomática siempre tienen episodios asintomáticos. Los episodios asintomáticos son frecuentes, especialmente en pacientes de edad avanzada. Mientras que el diagnóstico de la fibrilación auricular persistente apenas causa problemas, la fibrilación auricular paroxística suele diagnosticarse tarde, sobre todo en los pacientes menos activos, posiblemente incluso sólo en el contexto de un primer acontecimiento tromboembólico.
La fibrilación auricular subclínica se refiere a la fibrilación auricular previamente inadvertida y normalmente asintomática (Fig. 1).
Recientemente se han publicado dos ensayos aleatorios en pacientes con ictus isquémico criptogénico. En ambos estudios se buscó sistemáticamente la fibrilación auricular subclínica en un brazo de cada uno. En un estudio, un registrador de eventos implantado fue capaz de detectar la fibrilación auricular subclínica al cabo de un año en el 12% de los pacientes con una edad media de 61 años [5]. En el otro estudio, se halló fibrilación auricular subclínica mediante ECG a los 30 días en el 15% de los pacientes con una edad media de 73 años [6]. Si también se tiene en cuenta la fibrilación auricular subclínica, es probable que la prevalencia de la fibrilación auricular en pacientes con insulto isquémico alcance el 50% a los 75 años.
El estudio ASSERT, entre otros, ha demostrado que la fibrilación auricular subclínica se asocia efectivamente a un mayor riesgo de tromboembolia [7]. Este estudio incluyó a pacientes con marcapasos o desfibriladores que también tenían implantado un electrodo auricular. Los pacientes que experimentaron episodios de alta frecuencia auricular en los tres primeros meses tras la inclusión se compararon con el resto de la población del estudio durante 2,5 años para la aparición de fibrilación auricular o un acontecimiento tromboembólico. Se encontraron episodios auriculares de alta frecuencia en el 10% de los pacientes. Éstos tenían una probabilidad significativamente mayor de desarrollar también FA clínicamente manifiesta y, en particular, la tasa de acontecimientos tromboembólicos fue significativamente mayor en este grupo.
Detección de la fibrilación auricular
Las directrices actuales recomiendan el cribado de la fibrilación auricular mediante la palpación del pulso en cada visita al médico [1]. Si se detecta un pulso irregular, debe registrarse inmediatamente un ECG de 12 derivaciones para confirmar el diagnóstico de fibrilación auricular. Este sencillo método de cribado puede diagnosticar por primera vez fibrilación auricular en el 1,4% de los pacientes mayores de 65 años.
Una búsqueda específica de la fibrilación auricular subclínica implica el registro del ECG durante un periodo de tiempo más largo. La sensibilidad es directamente proporcional a la duración del registro del ECG, así como a la frecuencia de las repeticiones [8]. Otros factores importantes que influyen en la sensibilidad son la carga y la densidad de la arritmia, es decir, la duración total y la distribución de los episodios de fibrilación auricular. Además del registro continuo del ECG, también se utilizan dispositivos activados por eventos. Estos últimos controlan el ritmo cardíaco y sólo registran cuando se producen eventos predefinidos (por ejemplo, a una frecuencia cardíaca de >150/min.) grabe una tira rítmica corta. Además, se pueden utilizar dispositivos con los que el paciente pueda registrar de forma independiente una breve tira rítmica varias veces al día y en caso de síntomas correspondientes. A continuación, se envía al médico que le atiende por teléfono móvil. Además de estos dispositivos médicos establecidos, cada vez están entrando más en el mercado opciones para el registro del ritmo o el ECG que pueden ser adquiridas y manejadas por profanos, la mayoría basadas en la tecnología de los teléfonos inteligentes. La tabla 1 ofrece una visión general de las distintas opciones para el cribado de la fibrilación auricular.
En un estudio digno de mención, Engdahl y sus colegas invitaron a todos los residentes de 75-76 años de una pequeña ciudad sueca a someterse a un cribado escalonado de fibrilación auricular [9]. La fibrilación auricular ya era conocida en el 9,6% de los residentes. Mediante el registro de un ECG de 12 derivaciones, se pudo detectar una nueva fibrilación auricular en el 1,2% de los casos. En caso de un mayor riesgo de tromboembolismo, todos los participantes restantes fueron sometidos a un cribado de fibrilación auricular mediante el registro de una tira de ritmo dos veces al día durante quince días. Esto permitió la detección adicional de fibrilación auricular en el 7,4% de los casos.
Este estudio muestra de forma impresionante la elevada prevalencia de la fibrilación auricular subclínica en pacientes con mayor riesgo de tromboembolia. Se trata de una población con un claro beneficio de la anticoagulación oral precoz. Sin embargo, el cribado sistemático consume muchos recursos, tiempo y resulta incómodo para los pacientes.
Predictores de fibrilación auricular (¿subclínica?)
Diversos parámetros clínicos, eléctricos y ecocardiográficos, así como biomarcadores, se correlacionan con la incidencia de la fibrilación auricular. existen diferencias entre los pacientes con y sin fibrilación auricular.
Por ejemplo, se desarrolló una puntuación de riesgo a partir de los datos de la cohorte de Framingham, que calcula el riesgo de desarrollar fibrilación auricular en los próximos diez años [10]. Se tienen en cuenta la edad, el sexo, el índice de masa corporal, la presión arterial sistólica, el tratamiento antihipertensivo, el intervalo PR y la edad a la que se produjo por primera vez un soplo cardíaco o una insuficiencia cardíaca. El número de extrasístoles supraventriculares así como la duración de la taquicardia auricular más larga en un ECG de 48 horas también se correlacionan muy bien con la incidencia de FA [11]. Además, los pacientes con fibrilación auricular tienen en comparación una onda P más ancha, que puede medirse con mayor precisión utilizando el promedio de señales. La ecocardiografía ha demostrado que los pacientes con fibrilación auricular tienen mayores volúmenes auriculares y también hay diferencias en los parámetros diastólicos. Además, la PCR, el BNP y la troponina se han correlacionado con una mayor incidencia de FA en diversos estudios.
Ninguno de estos parámetros es capaz de identificar de forma fiable a los pacientes con fibrilación auricular. No obstante, estos parámetros, especialmente en combinación, podrían ser indicativos no sólo de una mayor probabilidad de un futuro diagnóstico de FA, sino también de la presencia de FA subclínica. Por lo tanto, una estrategia alternativa al cribado masivo, como la practicada por Engdahl y sus colegas [9], sería el cribado selectivo de subpoblaciones con una mayor probabilidad de FA subclínica en función de los parámetros mencionados y otros.
Hasta que estos programas de cribado pasen a formar parte de la práctica clínica diaria, debemos permanecer alerta y considerar siempre la posibilidad de una fibrilación auricular subclínica en nuestros pacientes. Además de la palpación regular del pulso, no debemos dudar en buscar específicamente la fibrilación auricular subclínica mediante ECG repetidos a largo plazo si hay indicios de ello.
Agradecimientos: La Fundación Suiza del Corazón y la Fundación para Marcapasos y Electrofisiología apoyan un estudio en el Inselspital con el objetivo de mejorar el cribado de la fibrilación auricular subclínica.
Literatura:
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- Stewart S, et al: Estudio poblacional de los riesgos a largo plazo asociados a la fibrilación auricular: seguimiento durante 20 años del estudio renfrew/paisley. Am J Med 2002; 113 (5): 359-364.
- Wolf PA, et al: La fibrilación auricular como factor de riesgo independiente de ictus: El estudio Framingham. Ictus 1991; 22 (8): 983-988.
- McGrath ER, et al: Asociación de la fibrilación auricular con la mortalidad y la discapacidad tras un ictus isquémico. Neurología 2013; 81 (9): 825-832.
- Sanna T, et al: Ictus criptogénico y fibrilación auricular subyacente. N Engl J Med 2014; 370 (26): 2478-2486.
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- Healey JS, et al: Fibrilación auricular subclínica y riesgo de ictus. N Engl J Med 2012; 366 (2): 120-129.
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- Schnabel RB, et al: Desarrollo de una puntuación de riesgo para la fibrilación auricular (estudio cardiaco de Framingham): Un estudio de cohortes basado en la comunidad. Lancet 2009; 373 (9665): 739-745.
- Binici Z, et al.: Actividad ectópica supraventricular excesiva y mayor riesgo de fibrilación auricular e ictus. Circulation 2010; 121 (17): 1904-1911.
CARDIOVASC 2014; 13(6): 24-29
