Además de mejorar el control glucémico, los agonistas del receptor de GLP-1 tienen un beneficio cardiovascular adicional demostrado. Los grandes estudios sobre criterios de valoración han demostrado una reducción de las tasas de infarto de miocardio e ictus, así como de la mortalidad cardiovascular. Otro factor cardioprotector importante son los efectos beneficiosos sobre el control del peso. Además, hay nuevos e impresionantes hallazgos de un amplio programa de estudios sobre la semaglutida.
Además de reducir la HbA1c, los agonistas de los receptores de GLP-1 (GLP-1-RA) en el sistema vascular producen una mejora de la función endotelial y una reducción de la aterosclerosis. Además, se han demostrado otros efectos positivos, como la inhibición de la inflamación periférica. “Es probablemente la multitud de estos efectos lo que explica la cardioprotección con los agonistas del receptor GLP-1”, resume el Dr. Juris Meier, jefe de Diabetología del Hospital Católico de Bochum (D), en la edición virtual de este año del congreso Diabetología sin Fronteras [1]. Se ha demostrado repetidamente una reducción de las tasas de infarto de miocardio y de ictus, así como de la mortalidad cardiovascular, bajo tratamiento con GLP-1-RA. En contraste con los inhibidores de SGLT-2, no hubo pruebas de efectos sobre la insuficiencia cardiaca. En cuanto a los criterios de valoración renales, se pudo demostrar una mejora de la albuminuria, es decir, un parámetro sustitutivo de la función renal, pero no hay indicios de una estabilización a largo plazo de la tasa de filtración glomerular (TFG), afirmó el ponente.
El beneficio cardiovascular adicional del GLP-1-RA está empíricamente probado
En varios estudios de criterios de valoración cardiovasculares, el AR GLP-1 redujo significativamente el criterio de valoración compuesto de infarto de miocardio, ictus o muerte relacionada con el sistema cardiovascular (“MACE”) (tab. 1). Los resultados del estudio REWIND publicados en la revista The Lancet en 2019 muestran una reducción significativa del 12% de los MACE en el grupo de dulaglutida en comparación con el placebo [2]. La mediana de la fase de seguimiento fue de 5,4 años, que es el tiempo de seguimiento más largo en la clase de agonistas del receptor GLP-1. “Creo que la fuerte reducción de la HbA1c desempeña un papel muy importante en la reducción de los acontecimientos cardiovasculares por los agonistas del receptor de GLP-1”, explica el ponente. Aunque hasta ahora los estudios de intervención apenas han conseguido demostrar directamente esta conexión, epidemiológicamente está claro que el aumento de los niveles de HbA1c se asocia a una mayor tasa de eventos cardiovasculares.
La reducción de la HbA1c es definitivamente importante
En particular, los agonistas del receptor de GLP-1 de acción prolongada conducen a una reducción significativa de la HbA1c y éste es un factor importante, según el Prof. Meier [1]. “Con toda la euforia por los efectos cardiovasculares específicos de las sustancias, no olvidemos, por favor, la importancia de reducir el azúcar en sangre”, subraya el diabetólogo. En un reciente metaanálisis de los datos de los grandes estudios de criterios de valoración en los que el Prof. Meier y sus colegas investigaron los efectos de los GLP-1-RA, los inhibidores de la DPP-4 y los inhibidores de la SGLT-2, hallaron una relación lineal entre la reducción de la HbA1c y las tasas de acontecimientos cardiovasculares. “A mayor reducción de la HbA1c, menos eventos cardiovasculares”, resume el ponente. Esta asociación es especialmente clara en el caso de los accidentes cerebrovasculares. Se encuentran indicios de tales correlaciones no sólo cuando se analizan los datos de todos los estudios de criterios de valoración, sino también cuando se examinan los resultados de estudios individuales. “Esto se ha demostrado de forma especialmente impresionante en el estudio LEADER con liraglutida”, informa el Prof. Meier. En un análisis de mediación, se investigó la relación entre la influencia de la liraglutida en determinados parámetros y la reducción de los acontecimientos cardiovasculares. Quedó claro que el factor decisivo era la reducción de la HbA1c, que podía explicar el 82% de los efectos (Tab. 2) [1,4].
Se promueve la pérdida de peso: nuevo estudio sobre la semaglutida
También se sabe que el sobrepeso y la obesidad son importantes factores de riesgo cardiovascular. Ya se ha demostrado en varias ocasiones que el GLP-1-RA tiene un efecto positivo en el control del peso, además de reducir el valor de HbA1c, disminuir la presión arterial sistólica y reducir el colesterol LDL. Las pruebas más recientes proceden de un programa de ensayos multicéntricos de fase III. En el estudio STEP-1 se estudió a 1961 adultos con sobrepeso significativo (IMC ≥30 kg/m2) en un total de 16 países de Asia, Europa, Norteamérica y Sudamérica. Los participantes en el estudio recibieron 2,4 mg de semaglutida (Ozempic®) o placebo una vez a la semana, en cada caso además de consejos sobre el estilo de vida en relación con la dieta y el ejercicio. 68 semanas después del inicio, la pérdida de peso fue del 14,9% en el grupo verum y del 2,4% bajo placebo. Esto corresponde a una disminución media del peso corporal de 15,3 kg frente a 2,6 kg. Bajo tratamiento con semaglutida, al final del estudio, más de un tercio de los sujetos habían conseguido perder más del 20% de su peso corporal y más del 80% de los participantes alcanzaron una pérdida de peso del 5% en comparación con el valor inicial. En la condición placebo, esta proporción fue sólo del 31,5%. Se consiguió una pérdida de peso de al menos el 10% con semaglutida en un 69,1% frente al 12,0% con placebo. Los efectos secundarios más frecuentes fueron las náuseas y la diarrea, que en general fueron de leves a moderados y disminuyeron a lo largo del tratamiento. El 4,5% de los participantes con semaglutida y el 0,8% con placebo interrumpieron el estudio antes de tiempo debido a efectos secundarios. El estudio STEP-3 confirmó las grandes pérdidas de peso con semaglutida [6]. Participaron en el estudio 611 personas obesas con un peso inicial medio de unos 106 kg (233 libras) y un IMC de 38 kg/m2 en 41 centros de EE.UU. y recibieron 2,4 mg de semaglutida o placebo una vez a la semana durante 68 semanas, cada uno en combinación con una dieta intensificada y un programa de ejercicio. A las 68 semanas después del inicio, la pérdida de peso en el grupo de semaglutida fue de una media del 16% del peso corporal inicial, lo que equivale a algo menos de 17 kg. En la condición placebo, la pérdida de peso fue del 5,7% o 6,4 kg. En resumen, el estudio STEP-3 pudo confirmar que la semaglutida favorece la reducción de peso, y también quedó claro que estos efectos pueden incrementarse adicionalmente intensificando la modificación del estilo de vida en lo que respecta a la dieta y el ejercicio.
Además de Ozempic®, que se inyecta por vía subcutánea, Rybelsus® también está disponible como formulación oral de semaglutida [3].
Fuente: Diabetología sin fronteras 2021
Literatura:
- Meier J: Gestión del riesgo cardiovascular de la diabetes mellitus tipo 2: puntos finales cardiovasculares y renales – una actualización 2021. Agonistas del GLP-1. Prof. Juris Meier, MD. Diabetología sin fronteras, 26.02.2021.
- Gerstein HC, et al: Dulaglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2 (REWIND): un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. The Lancet 2019; 394(10193): 121-130.
- Compendio suizo de medicamentos, https://compendium.ch, (último acceso 27.02.2021)
- Wilding JPH et al: Semaglutida una vez a la semana en adultos con sobrepeso u obesidad. Semaglutida una vez a la semana en adultos con sobrepeso u obesidad. New England Journal of Medicine 2021, DOI: 10.1056/NEJMoa2032183
- Marso SP, et al: Ensayo LEADER: Liraglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016; 375: 311-322.
- Wadden TA, et al: Efecto de la semaglutida subcutánea frente al placebo como complemento de la terapia conductual intensiva sobre el peso corporal en adultos con sobrepeso u obesidad. El ensayo clínico aleatorizado STEP 3. JAMA. Publicado en línea el 24 de febrero de 2021. doi:10.1001/jama.2021.1831
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(3): 26-28 (publicado el 10.3.21, antes de impresión).
