En una proporción considerable de pacientes renales que requieren diálisis, los niveles elevados de tensión arterial son en gran medida responsables del estado avanzado de la enfermedad. La terapia antihipertensiva puede reducir el riesgo de disfunción renal terminal.
La mayoría de las enfermedades renales están asociadas a la hipertensión y, a la inversa, las personas con hipertensión tienen un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad renal. Las interacciones en esta estructura son complejas y tienen que ver con el control de la presión sanguínea y el equilibrio de fluidos a través de la producción hormonal y de orina del riñón. Esto se refleja, entre otras cosas, en el hecho de que la insuficiencia renal provoca una sobrecarga de líquidos y de presión en el torrente sanguíneo.
La hipertensión arterial aumenta el riesgo de lesión renal terminal
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud cada vez más frecuente en todo el mundo y un importante factor de riesgo de trastornos cardiovasculares [1]. La hipertensión arterial es tanto una causa como un efecto de la ERC y afecta a una gran proporción de personas con enfermedad renal crónica. La prevalencia de la hipertensión en los pacientes europeos con ERC es de hasta el 90%, unas tres veces mayor que en la población adulta general [1]. Si no se trata, la hipertensión provoca insuficiencia renal y la necesidad de terapia de sustitución renal en pacientes con insuficiencia renal. Según datos epidemiológicos de Europa, unos valores de tensión arterial demasiado elevados son la causa de daños renales terminales en el 10-19% de todos los pacientes que requieren diálisis [2]. Según cifras del Sistema de Datos Renales de EE.UU. [3], la hipertensión arterial es la segunda causa más frecuente de diálisis, y los daños renales relacionados con la hipertensión son la razón principal de la terapia renal sustitutiva en casi el 30% de los pacientes.
Vigilar la tensión arterial es importante
La detección y el tratamiento precoces de la hipertensión arterial pueden retrasar o incluso prevenir la enfermedad renal terminal. Las directrices actuales de la ESH recomiendan medidas relacionadas con el estilo de vida (por ejemplo, la reducción del consumo de sal) para valores >130/80 mm Hg y el uso de medicación antihipertensiva para valores >140/90 mm Hg [4]. Los antihipertensivos deben prescribirse antes en los pacientes con ERC porque tienen un efecto protector renal. Muchos pacientes con disfunción renal leve no son conscientes de que una reducción constante de la presión arterial puede prevenir la progresión de la enfermedad renal.
La reducción de la presión arterial es un factor de influencia decisivo para la TFGe
Una reducción de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) se asocia a un aumento de la incidencia y la gravedad de la hipertensión [5]. Tanto la enfermedad renal crónica como los niveles elevados de presión arterial son factores de riesgo no afectados de trastornos cardiovasculares. Si estos dos problemas de salud son comórbidos, aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad [6]. Según las directrices KDIGO (“Kidney Disease: Improving Global Outcomes”), el riesgo de mortalidad cardiovascular es mayor que el riesgo de enfermedad renal terminal si la ERC es de grado 3 (TFGe 30-59 mL/min/1,73 m2) o de grado 4 (TFGe 15-29 mL/min/1,73 m2) [7]. La reducción de la presión arterial puede ralentizar el declive de la TFGe, retrasar el desarrollo de la enfermedad renal terminal y reducir el riesgo de episodios cardiovasculares en esta población de pacientes.
Los valores objetivo más bajos se asocian a una menor tasa de MACE
En un ensayo controlado aleatorizado [8], se demostró que en pacientes con enfermedad renal crónica e hipertensión, un valor sistólico objetivo de <120 mmHg en comparación con <140 mmHg conlleva una reducción de los episodios cardiovasculares y de la mortalidad por todas las causas. Los sujetos recibieron terapia intensiva (n=1330; valor sistólico objetivo <120 mmHg) o terapia estándar (n=1316; valor sistólico objetivo <140 mmHg). Los pacientes que recibieron un tratamiento intensivo de la presión arterial tuvieron un riesgo casi un 20% menor de sufrir un acontecimiento cardiovascular adverso grave (MACE) durante un periodo de 3,3 años que los sujetos en la condición de tratamiento estándar.
Literatura:
- Pugh D, Gallacher PJ, Dhauncorrespondiente N: Manejo de la hipertensión en la enfermedad renal crónica Medicamentos 2019; 79(4): 365-379.
- ERA-EDTA Registry: ERA-EDTA Registry Annual Report 2017; disponible en: https://era-edta-reg.org/files/annualreports/pdf/AnnRep2017.pdf
- Saran R, et al: US Renal Data System 2014 Annual Data Report: epidemiología de la enfermedad renal en Estados Unidos. Am J Kidney Dis 2015; 66: Svii (S1-S305).
- Hamrahian SM, Falkner B: Hipertensión en la insuficiencia renal crónica. Adv Exp Med Biol 2017; 956: 307-325. doi: 10.1007/5584_2016_84.
- Muntner P, et al: Investigadores del Estudio de Cohortes de Insuficiencia Renal Crónica (CRIC). Conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión en adultos con ERC: resultados del Estudio de Cohortes de Insuficiencia Renal Crónica (CRIC). Am J Kidney Dis 2010; 55(3): 441-451.
- Gansevoort RT, et al: Enfermedad renal crónica y riesgo cardiovascular: epidemiología, mecanismos y prevención. Lancet 2013; 382: 339-352.
- Stevens PE, Levin A: Evaluación y tratamiento de la enfermedad renal crónica: sinopsis de la guía de práctica clínica Enfermedad renal: mejora de los resultados globales 2012. Ann Intern Med 2013; 158: 825-830.
- Cheung AK, et al: Efectos del control intensivo de la PA en la ERC. J Am Soc Nephrol 2017; 28: 2812-2823.
PRÁCTICA GP 2019; 14(11): 18-19
