El cuidado de las heridas fue una de las primeras medidas terapéuticas utilizadas y desarrolladas por el ser humano. En los últimos 50 años en particular, se ha producido un cambio completo de paradigma en el uso de los apósitos para heridas.
El modelo de cicatrización de heridas se encuentra en la naturaleza. Probablemente desde los inicios de la humanidad, se ha observado que los árboles y las plantas segregan savia o resinas cuando sufren heridas. Estos jugos pegan el defecto y conducen obviamente a la curación de la lesión. Hoy en día, se supone que esta inspiración en la naturaleza dio lugar a los primeros apósitos para heridas hechos de hojas, resinas y cortezas.
El cuidado de las heridas fue una de las primeras medidas terapéuticas utilizadas y desarrolladas por el ser humano. En los últimos 50 años en particular, se ha producido un cambio completo de paradigma en el uso de los apósitos para heridas.
Tratamiento de heridas en ese momento
Una de las primeras referencias literarias al tratamiento de las heridas es el papiro de Edwin Smith, que data del año 1900 a.C. En él, hay descripciones detalladas e instrucciones para el tratamiento de heridas agudas: “Ahora que has cosido su herida, le pondrás [Fleisch] fresco el primer día. No debe conectarlos. Ancle al paciente a su lugar de anclaje (por lo que se entiende mantener el modo de vida habitual del paciente) hasta que la herida haya cicatrizado. Hay que tratarlo a diario con manteca, miel y sharpie”.
Los escritos mencionan el lino fino como material para vestirse, ya que también lo utilizaban los fabricantes de momias. Otro testimonio de la antigua técnica del vendaje es la imagen en un cuenco de arcilla de Aquiles vendando a su amigo Patroclo en el año 500 a.C.
Unos siglos más tarde, Claudio Galeno (129-210 d.C.), médico y filósofo romano de origen griego, se ocupó intensamente del tema de la “curación de las heridas”. También describió los signos clásicos de la inflamación que se siguen utilizando hoy en día: Rubor (enrojecimiento), Tumor (hinchazón), Calor (calor), Dolor (dolor), Functio laesa (restricción funcional). Una de las principales preocupaciones de su labor científica fue la fundamentación teórica y la sistematización del conocimiento médico.
Los tres primeros libros que tratan exclusivamente el tema del tratamiento de las heridas fueron escritos por Paracelso (1493 a 1541 d.C.) y se publicaron por primera vez en 1563. Se titulan “Drei Bücher Von wunden und schäden, sampt allen jren zufellen, und derselben vollkommener Cur, Des Hochgelarten unnd weitberhümpten Aureoli Theophrasti Paracelsi von Hohenheim” (Tres libros sobre heridas y lesiones, junto con todos sus accidentes, y la perfecta curación de las mismas) y describen con gran detalle en 152 páginas las observaciones que Paracelso realizó sobre el “objeto vivo” durante el proceso de curación de las lesiones. También aquí encontramos afirmaciones que siguen siendo válidas hoy en día, como “La curación de heridas y lesiones se produce de acuerdo con ciertas leyes. La naturaleza no te sigue, tienes que seguirla tú”.
En el transcurso de los siglos siguientes, los métodos de cuidado de las heridas se hicieron cada vez más sofisticados y diferenciados. El lino, el cáñamo, la lana y el algodón se utilizaban como materiales para vestirse. En la Alemania del siglo XIX existían dos libros que durante mucho tiempo se consideraron las obras de referencia en el campo del tratamiento de heridas: “Gründlicher Bericht von den Bandagen”, escrito por Heinrich Bass hacia 1720 y “Kurze praktische Verbandlehre” de Joachim Friedrich Henckel de 1849.
El descubrimiento de la limpieza de heridas con líquidos antisépticos por Joseph Lister (1827-1912) también se sitúa en este periodo. Por casualidad, descubrió el efecto bactericida del ácido carbólico en 1864. De este modo se pudo limitar un peligro importante para el paciente, a saber, la infección de su herida por bacterias. Sólo años más tarde se reconocieron y describieron los numerosos efectos secundarios causados por el carbólico. Sin embargo, la necesidad absoluta de tratar antisépticamente las heridas infectadas siguió siendo primordial hasta nuestros días.
Sin embargo, aún se desconocía cómo se produce realmente la cicatrización de las heridas. Todas las recomendaciones y teorías se derivaban de las observaciones y conclusiones de los investigadores médicos, pero no había pruebas ni siquiera resultados de mediciones.
El cuidado de las heridas hoy
La historia del cuidado moderno de las heridas en la actualidad comienza en 1962. George D. Winter descubrió en experimentos con cerdos que la formación de nuevo tejido puede tener lugar hasta un 50% más rápido en un entorno húmedo de la herida, aislado de influencias externas, que bajo costras secas, costras o apósitos secos. [1] El modelo natural para su investigación fue la ampolla, que se produce por fricción (por ejemplo, al hacer senderismo) y se cura siguiendo exactamente el mismo principio. La opinión que prevalecía anteriormente de que una herida debe tratarse en seco y preferiblemente al aire para que pueda respirar ha sido refutada.
Descubrió que un entorno húmedo en la herida proporciona un clima óptimo para las numerosas sustancias que favorecen su cicatrización. ¡Se descubrió la importancia de las sustancias contenidas en el exudado de la herida!
En 1963, otro estudio clínico también demostró que no sólo el entorno húmedo contribuye significativamente a una cicatrización más rápida, sino que una temperatura constante (de 35 a 37°C aproximadamente) también es esencial para unas condiciones óptimas de cicatrización. [2] La temperatura debe mantenerse el mayor tiempo posible (varios días). En este contexto, se ha impuesto el término “latencia de la herida”.
Estos descubrimientos pioneros condujeron a un cambio de paradigma en el tratamiento de las heridas agudas y crónicas. Muchos investigadores de diversas disciplinas científicas descubrieron el tema por sí mismos e intentaron seguir investigando el proceso de cicatrización de heridas basándose en los hallazgos de Winter.
Heridas agudas y crónicas
Una herida aguda (Fig. 1) es un daño en la piel que se produce en un tejido intacto (por ejemplo, una abrasión). Se conoce la causa o el desencadenante del daño y el procedimiento de curación sigue un patrón claramente descrito. Una lesión aguda suele curarse al cabo de 21 días [3].
La herida crónica (Fig. 2) está causada por una enfermedad previa más o menos prolongada que provoca daños en los tejidos o impide la formación de tejidos nuevos. [4] Una herida se califica de crónica si no muestra ninguna tendencia a la cicatrización incluso después de 3 meses [5].
A la hora de elegir un apósito para heridas, no importa si la herida es aguda o crónica. Sólo cambia la priorización: en el caso de una herida aguda, el efecto cicatrizante se produce inmediatamente después de la aplicación. En el caso de la herida crónica, primero debe aclararse la causa del trastorno de cicatrización y, si es posible, eliminarla antes de que un apósito pueda desarrollar todo su efecto.
Antes de aplicar un apósito: limpieza de la herida
Un componente central del tratamiento de las heridas, tanto agudas como crónicas, es la limpieza selectiva de la superficie de la herida, del margen de la herida y de la piel que la rodea. El objetivo de la limpieza de heridas es eliminar los revestimientos, el material extraño y los microorganismos de la herida de la forma más completa y atraumática posible mediante medidas físicas y/o el tratamiento antibacteriano de la herida. Hay varias formas de hacerlo:
Limpie
Para la limpieza de la herida son adecuadas las gasas estériles o las torundas de vellón, que se mueven enérgicamente sobre el lecho de la herida, húmedas o secas, en movimientos circulares. Para obtener un resultado eficaz, es necesario aplicar este método varias veces.
Fregaderos
La irrigación de los socavones y conductos es de gran importancia tanto en las heridas agudas como en las crónicas. La densidad de gérmenes en una herida puede reducirse muchas veces mediante un aclarado exhaustivo con una solución antibacteriana de irrigación de heridas. Para ello pueden utilizarse jeringuillas convencionales con cánulas de botón o catéteres acoplados.
Fase húmeda-seca
La fase húmeda-seca es una forma especial de limpieza de heridas. A diferencia de la limpieza o el aclarado, la fase húmedo-seco afecta al margen y al entorno de la herida.
El procedimiento se lleva a cabo en 2 pasos: Para la fase húmeda, se empapan compresas de varias capas con una solución neutra o un antiséptico para heridas y se aplican a la herida y a la piel que la rodea. La duración de la fase húmeda oscila entre 10 y 20 minutos y depende de la solución portadora utilizada y del estado del lecho de la herida.
Para la fase de secado, se aplican de nuevo compresas multicapa, pero esta vez secas. Suele durar 10 minutos y sirve para absorber el exceso de humedad, los restos celulares y los residuos adhesivos del estrato córneo.
Débridement
Las capas persistentes de necrosis o fibrina no pueden eliminarse de la herida con los métodos ya descritos. En este caso, el desbridamiento “a pie de cama” se ha impuesto como una medida rápida, eficaz y barata. Utilice una cuchara afilada, una cureta anular o un bisturí. Si se produce dolor, la zona de la herida puede tratarse previamente con un anestésico local.
Ya sea aguda o crónica: sólo una herida limpia puede cicatrizar.
Apósitos modernos
Con el descubrimiento de Winter, la industria intuyó el potencial de la terapéutica moderna de las heridas. En 1967 salió al mercado el primer apósito hidrocoloide: Varihesive®. Este apósito utilizaba los conocimientos del tratamiento húmedo de heridas e imitaba la vejiga que proporciona la naturaleza. También se puede comparar el efecto con un invernadero, que crea un clima óptimo para las plantas. Para ello no son necesarias sustancias activas.
Llegados al siglo XXI, disponemos de un número casi inabarcable de apósitos modernos que garantizan la cicatrización húmeda de las heridas, regulan el flujo de exudado y pueden permanecer sobre la herida durante varios días.
Requisitos de un apósito moderno
Para poder aplicar de forma óptima en la vida diaria la experiencia adquirida en los últimos 50 años, los apósitos modernos deben cumplir ciertos requisitos.
El papel más importante lo desempeña el ambiente cálido y húmedo. El clima bajo el apósito de la herida no debe ser demasiado seco, pero tampoco demasiado húmedo. Para regularlo, la capacidad de absorción y retención del apósito debe ajustarse con precisión a las condiciones locales (Fig. 3). La mayoría de los fabricantes proporcionan información al respecto en el prospecto.
Otro punto es la permeabilidad al vapor de agua (MVTR). Como se ha descrito anteriormente, no es necesario que un apósito pueda mantener la circulación de oxígeno hacia el exterior. Pero el vapor de agua liberado por la piel debe poder difundirse a través del apósito en forma suficiente. De lo contrario, se producirá una maceración del lecho de la herida y de la piel circundante.
Además, un apósito moderno debe proteger la herida de las influencias externas (alrededor de 360°), proporcionar protección mecánica y garantizar la regulación de la temperatura en la zona de la herida.
Selección del apósito adecuado
La selección del apósito adecuado depende del flujo de exudado de la herida y de su posición en el cuerpo. Las heridas que exudan abundantemente deben cubrirse con una compresa que pueda absorber suficiente líquido para varios días.
Una parte importante de la elección de un apósito adecuado para la herida consiste en evaluar con precisión el apósito que se ha retirado. Proporciona información sobre la cantidad de exudado, el color, el olor y sobre las propiedades de absorción y retención del producto utilizado (Fig. 4 ). Siempre merece la pena echar un vistazo antes de tirarlo a la basura.
Hoy en día, los apósitos para heridas se dividen en grupos de sustancias, de forma similar a los medicamentos. Entre los productos que se utilizan principalmente para el tratamiento de las heridas crónicas se incluyen:
Relleno de heridas
Un punto a tener en cuenta en el proceso de toma de decisiones es la profundidad de la herida. Dado que el efecto sobre el proceso de cicatrización sólo puede producirse si el apósito se coloca directamente sobre la base de la herida, en las heridas profundas (>3 mm) deben utilizarse los denominados rellenadores de heridas. He aquí los grupos de productos más importantes: [6]
Alginatos
Los alginatos están formados por fibras de algas pardas y pueden absorber unas 20 veces su propio peso en exudado. Pueden taponarse cómodamente en la cavidad de una herida y favorecen la autolisis de la misma debido a su alto contenido en calcio. Además, pueden utilizarse para detener hemorragias.
Hidrofibras
Las hidrofibras están compuestas de carboximetilcelulosa, también pueden absorber aproximadamente 20 veces su propio peso en exudado y tienen la propiedad positiva de que, a diferencia de un alginato, tienen una capacidad de absorción exclusivamente vertical. Esto evita la maceración de los bordes de la herida.
Hidrogeles
Los geles están formados principalmente por una masa amorfa de hasta un 96% de agua. Se utilizan para heridas que no promueven suficiente exudado para crear un clima húmedo. A veces también se utilizan para hidratar recubrimientos como la fibrina o la necrosis.
Caso especial: la miel medicinal
La miel es conocida como remedio desde hace mucho tiempo. Hipócrates y Paracelso utilizaron la miel en muchas de sus recetas.
Un proveedor importante con fines curativos es la miel de Manuka de Nueva Zelanda. Para que el producto natural se convierta en miel medicinal, se trata con rayos gamma. Se crea así un producto médico con aprobación para el tratamiento de heridas. La miel de Manuka contiene metilglioxal (MGO) como ingrediente esencial.
Según la legislación médica vigente, no puede utilizarse miel “normal” (ni siquiera productos ecológicos) para el cuidado de heridas. Los alimentos y los complementos alimenticios no pueden utilizarse por ley con fines medicinales.
La miel medicinal está disponible como gel, como alginato de miel o como placa de miel.
Fundas para heridas
Los llamados apósitos para heridas se utilizan para heridas superficiales o para rematar la herida cuando se utilizan rellenos. Estos son los grupos de productos más importantes:
Hidrocoloides
El hidrocoloide es el apósito para heridas “moderno” más antiguo. Los hidrocoloides contienen partículas fuertemente hinchables incrustadas en una sustancia portadora de cauchos sintéticos. Siguiendo el ejemplo de la ampolla, el exudado de la herida se convierte en una masa gelatinosa gracias a los ingredientes utilizados, de modo que la herida permanece húmeda (Fig. 5 ). Hoy en día, los hidrocoloides ya no se utilizan con tanta frecuencia porque pueden sustituirse cada vez más por productos más modernos, como las espumas.
Espumas
Hoy en día existe una gran variedad de apósitos de espuma. Se componen de hidropolímeros o de poliuretano. Tienen buenas propiedades de absorción y retención, especialmente cuando están equipados con una capa adicional de poliacrilato. Los componentes celulares y el exudado de la herida se absorben en la estructura de la espuma y se almacenan. Un apósito de espuma protege el tejido fresco de los efectos traumáticos y las infecciones secundarias del exterior sin impedir el intercambio gaseoso.
Diapositivas
Las láminas médicas constan de una capa de soporte de poliuretano recubierta de un adhesivo de poliacrilato hipoalergénico. Las películas son finísimas, transparentes y muy permeables al vapor de agua. Como no pueden absorber el exudado de la herida, se utilizan sobre todo para fijar apósitos. Pegado con una lámina, cada apósito se vuelve impermeable y el paciente puede ducharse con él.
Conclusión
Elegir el apósito adecuado para la herida puede ayudar de muchas maneras: La herida cicatriza más rápido, sin dolor y el resultado posterior es una cicatriz más bonita. Además, el vendaje adecuado en el lugar adecuado y en el momento adecuado ayuda a ahorrar dinero.
No obstante, el mejor apósito no sirve de nada si no se aclara y diagnostica la causa del trastorno de cicatrización de una herida.
Literatura:
- Winter George D: Formación de la costra y ritmo de epitelización de las heridas superficiales en la piel del cerdo doméstico joven. Volumen Nature 1962; 193: 293-294.
- Winter George D: Efecto del secado al aire y de los apósitos en la superficie de una herida. Nature volumen 1963; 197: 91-92.
- Lippert H: Atlas de heridas. MVH Medical Publishers 2001.
- Münter C: Avances en el cuidado moderno de heridas. Uni-Med-Verlag Bremen 2005.
- Dissemond J, et al: pH del entorno de las heridas crónicas, Dermatologist 2004; 54: 959-956.
- Compendio de material para heridas Suiza, Medinform 2019; www.wundmaterialkompendium.ch
Para saber más:
- Panfil EM: El cuidado de las personas con heridas crónicas. Verlag Hans Huber Zúrich, 3ª edición 2015.
- DNQP: Expertenstandard Pflege von Menschen mit Chronischen Wunden, Verlag Hochschule Osnabrück, 2ª edición 2015; www.dnqp.de
- DGfW: Directriz S3 sobre la terapia local de heridas crónicas en pacientes con riesgo de enfermedad oclusiva arterial periférica, diabetes mellitus, insuficiencia venosa crónica, 2012; www.dgfw.de
- SAfW: Compendio de heridas de la Sociedad Suiza para el Tratamiento de Heridas, mhp Verlag Wiesbaden 2012; www.safw.ch
PRÁCTICA GP 2019; 14(10): 6-11
