Los avances técnicos permiten ahora el tratamiento endovascular de los vasos pélvicos más pequeños en pacientes con disfunción eréctil. La disfunción eréctil vascular puede servir de indicador precoz del desarrollo de aterosclerosis, por lo que un examen angiológico de los pacientes con disfunción eréctil y riesgo cardiovascular conocido tiene todo el sentido. Dado que la disfunción eréctil suele tener causas multifactoriales, es importante la cooperación interdisciplinar en el tratamiento.
Más de 150 millones de hombres en todo el mundo sufren disfunción eréctil (DE). Sus causas son diversas y a menudo multifactoriales, pero los problemas vasculares son una de las causas más importantes de la disfunción eréctil inducida orgánicamente(Fig. 1).
Muchos pacientes con disfunción eréctil presentan múltiples factores de riesgo cardiovascular como la presencia de enfermedad arterial periférica, enfermedad arterial coronaria, abuso de nicotina, hiperlipidemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus y antecedentes familiares positivos.
Además de las alteraciones funcionales en las relaciones sexuales que ocupan un primer plano para los pacientes afectados, los síntomas de la disfunción eréctil también sirven como posibles señales de alerta precoz.
indicadores de la presencia de cambios ateroscleróticos en otras zonas estromales del cuerpo. Se ha demostrado que hasta el 70% de los pacientes varones con angina de pecho de nueva aparición tenían antecedentes de síntomas previos de disfunción eréctil.
Los tratamientos actuales para pacientes con disfunción eréctil, como la inyección intracavernosa de prostanoides o el uso de una bomba de vacío, son limitados y a veces muy incómodos.
La introducción de inhibidores de la fosfodiesterasa como la Viagra ha mostrado mejoría para muchos pacientes en uso clínico, pero hasta el 50% de los estudiados muestran una respuesta subóptima a estos fármacos.
La revascularización quirúrgica de las lesiones arteriales no ha ganado aceptación en la práctica clínica por diversas razones:
- Se utilizaron diversas técnicas quirúrgicas de forma no estandarizada.
- La obstrucción arterial difusa y no focal suele estar presente en los pacientes de urgencias con factores de riesgo cardiovascular.
- Los estudios publicados tienen un número muy limitado de pacientes.
- Las intervenciones quirúrgicas conllevan riesgos específicos de morbilidad, como trastornos en la cicatrización de las heridas y afectación de las estructuras nerviosas, que pueden provocar anestesia y/o eyaculación retrógrada.
Diagnóstico de las causas vasculares de la disfunción eréctil
Historia clínica: La historia clínica específica en pacientes con disfunción eréctil en los que se supone que los problemas vasculares son la causa incluye los siguientes aspectos:
- Factores de riesgo cardiovascular
- Antecedentes cardiovasculares propios y familiares
- Presencia de síntomas de claudicación (en caso de obstrucción ilíaca aislada, también claudicación glútea o del muslo).
- Historial de medicación (los siguientes grupos de medicamentos pueden estar implicados causalmente en la disfunción eréctil: Antipsicóticos, antihipertensivos, antidepresivos, antiandrogénicos y antihistamínicos).
- Inicio de los síntomas de disfunción eréctil
- Existencia de rigidez reducida, caída demasiado precoz de una erección brevemente lograda o pérdida completa de la tumescencia (muy raro).
- ¿Qué medidas se han probado ya (inhibidores de la fosfodiesterasa, inyección intracavernosa, ayudas a la erección al vacío, etc.)?
- Prueba de autoinyección del cuerpo cavernoso: Si una dosis baja de prostaglandina provoca una erección completa, es probable que se trate de una disfunción eréctil neurogénica, psicógena u hormonal. Si una dosis media o alta provoca una erección, es probable que se deba a una causa vascular. Si ni siquiera con dosis elevadas se consigue una erección, la disfunción venooclusiva es probablemente la causa de la DE.
- Dos cuestionarios diferentes (Índice Internacional de la función eréctil [IIEF] cuestionarios, IIEF-6 y IIEF-15) proporcionan más detalles sobre la gravedad de la disfunción eréctil.
Oscilometría y determinación del índice tobillo-brazo: Dado que las obstrucciones arteriales en los pacientes con SUH también se localizan en la zona de la arteria ilíaca común y pueden provocar los síntomas de la pérdida de sangre del pene, se recomienda realizar un examen angiológico básico mediante la palpación de los pulsos periféricos, la determinación del índice tobillo-brazo y una oscilometría de la extremidad inferior. Debe tenerse en cuenta que la perfusión en reposo puede ser normal en pacientes con obstrucciones de la arteria ilíaca bien colateralizadas y que el área de flujo de la arteria ilíaca interna escapa a esta investigación hemodinámica debido a su localización anatómica. Los hallazgos hemodinámicos normales en reposo no excluyen la obstrucción arterial de las arterias ilíacas grandes y pequeñas.
Ecografía dúplex: Tras los exámenes hemodinámicos mencionados, se recomienda realizar una ecografía dúplex de las arterias ilíacas para excluir una macroangiopatía arterial. Además, deben examinarse las arterias inguinales en cuanto a su punturabilidad para una posible angiografía. Además, la ecografía dúplex del pene en erección inducida farmacológicamente tras la inyección intracavernosa de alprostadil es un paso importante antes de cualquier otro procedimiento invasivo mediante angiografía.
Si la velocidad del flujo arterial está por debajo de un umbral definido(Fig. 2), es un indicador de la posible presencia de una obstrucción proximal, que puede provocar una afluencia arterial insuficiente al pene.
Fig. 2: Causas de la disfunción eréctil. Imagen ecográfica dúplex de un perfil de flujo arterial en la arteria profunda del pene tras la aplicación de alprostadil. La velocidad del flujo sistólico se reduce y se recomienda una evaluación angiográfica de los hallazgos. Además, la velocidad de flujo telediastólico está ligeramente aumentada, por lo que también se sospecha de una fuga venosa.
Además de unas condiciones arteriales, neurovasculares, hormonales y estructural-anatómicas intactas, el inicio y el mantenimiento de una erección también requieren una función veno-oclusiva normal. Esto significa que la sangre entra en los cuerpos cavernosos a través de la arteria, que entonces se llenan, comprimiendo las venas de drenaje y provocando así fugas venosas durante la erección. Así, con un flujo arterial conservado, puede producirse una erección adecuada incluso en presencia de fugas venosas, que a menudo pueden ser la causa de la disfunción eréctil. Se supone que existe una fuga venosa cuando la velocidad telediastólica en una arteria cavernosa es de >5 cm/s. Si éste es el caso en un paciente de urgencias y la afluencia arterial está asegurada, puede plantearse un tratamiento quirúrgico abierto o incluso endovascular (embolización) de la fuga venosa.
Técnica de diagnóstico endovascular y terapia
Angiografía: Si los exámenes anteriores sugieren la presencia de una obstrucción arterial, se recomienda realizar una angiografía de las arterias ilíacas. Inicialmente puede realizarse a través de un pequeño orificio de punción arterial sin insertar una vaina.
Aquí se muestran las arterias ilíacas externa e interna a ambos lados. La exposición selectiva de las arterias ilíacas internas en particular requiere una amplia experiencia intervencionista, ya que la manipulación en esta zona de flujo puede conducir a la disección si no se hace con cuidado.
Si las imágenes angiográficas de los segmentos vasculares mencionados revelan obstrucciones relevantes, puede considerarse la angioplastia con balón y, en caso necesario, la implantación de un stent. Esto requiere la inserción de una vaina arterial con un diámetro mínimo de cuatro French.
Como los pacientes de urgencias suelen ser pacientes vasculares menos polimórbidos, el orificio de punción puede tratarse a menudo con compresión y vendaje de presión, y este enfoque de tratamiento mínimamente invasivo permite tratar a la mayoría de los pacientes de forma ambulatoria.
En la zona de la arteria ilíaca común y la arteria ilíaca interna, la implantación de un stent suele ser inevitable debido a las lesiones excéntricas, con frecuencia muy calcificadas. En los vasos más distales, como la arteria pudenda interna, a menudo pueden conseguirse buenos resultados morfológicos sólo con la angioplastia con balón. Sin embargo, esta arteria suele tener diámetros inferiores a 3 mm y la tasa de reestenosis tras la angioplastia con balón sola no está clara.
Resultados de la terapia endovascular de las obstrucciones arteriales en la pelvis pequeña
Varios autores informaron inicialmente del éxito del tratamiento funcional en pacientes con disfunción eréctil con obstrucciones de las arterias ilíacas proximales (Arteriae iliacae communes, Arteriae iliacae externae) (Fig. 3).
Fig. 3: a) Angiografía general pélvica arterial. Las arterias ilíacas externas sólo muestran discretos cambios aterotrombóticos. Sin embargo, existe una oclusión funcional de ambas arterias ilíacas internas; b) Visualización selectiva de la arteria ilíaca interna derecha y colocación de stents liberadores de fármacos.
La terapia endovascular de las obstrucciones arteriales en la región del estroma de la arteria ilíaca interna y, especialmente, de la arteria pudenda interna se ha hecho cada vez más posible en los últimos años gracias a la miniaturización de la tecnología de catéteres(Fig. 4). Los datos al respecto se limitan actualmente a un estudio publicado recientemente.
Fig. 4: a) Presentación angiográfica de una estenosis de alto grado de la arteria pudenda interna; b) Dilatación con balón de esta estenosis c) y resultado final angiográfico.
Rogers y sus colegas trataron a 30 hombres de unos 60 años y con una respuesta subóptima a la PDE-I con estenosis verificada angiográficamente de una o ambas arterias pudendas internas mediante la implantación de stents coronarios liberadores de fármacos.
Para ello, se había examinado previamente a los pacientes para detectar una perfusión reducida del pene mediante una ecografía dúplex de la arteria profunda del pene tras la inyección intracavernosa de un prostanoide. En total, hubo que seleccionar a 383 pacientes para este estudio y angiografiar a 89 para implantar un stent en la zona estromal de la arteria pudenda interna en 30 hombres. Aproximadamente un tercio de las pacientes no eran aptas para la dilatación por falta de obstrucción y otro tercio por obstrucción excesiva.
El éxito técnico de la intervención con catéter, en la que se trataron arterias con un diámetro medio de 2,6 mm, fue del 100%. Tras la implantación del stent, casi el 60% de los pacientes con dilatación presentaron una mejora funcional del flujo sanguíneo del pene. Sin embargo, después de seis meses, la tasa de reestenosis verificada angiográficamente fue del 34%. Este estudio piloto muestra resultados alentadores de la terapia endovascular en pacientes con disfunción eréctil causada por aterosclerosis. Otros estudios en este interesante campo, que hasta ahora se ha descuidado clínicamente en muchos lugares, deberían investigar la importancia de la terapia endovascular en comparación con las medidas terapéuticas puramente conservadoras.
Conclusión
Hasta un 50% de los pacientes con disfunción eréctil muestran una respuesta subóptima a los inhibidores de la PDE. Según los datos disponibles, la revascularización de estos pacientes podría ser una opción de tratamiento interesante para muchos.
Las mejoras técnicas y la miniaturización de la tecnología de catéteres permiten ahora la terapia endovascular no sólo de los vasos del tronco ilíaco, sino también de las arterias de la pelvis menor que irrigan el pene.
La colocación de endoprótesis es técnicamente factible y segura en pacientes con disfunción eréctil debida a aterosclerosis tanto en los vasos del tronco ilíaco como en las arterias ilíacas internas.
A la vista de las cifras epidemiológicas disponibles y de los datos del estudio ZEN, parece bastante razonable realizar un examen angiológico de los pacientes con disfunción eréctil en los que se conocen factores de riesgo cardiovascular. Además de los efectos funcionales sobre la erección, que pueden traducirse en una mejora significativa de la calidad de vida de los pacientes afectados, el descubrimiento de disfunción eréctil vascular en pacientes por lo demás benignos desde el punto de vista cardiovascular es un importante indicador precoz de la manifestación de aterosclerosis.
No obstante, cabe señalar que los datos clínicos sobre este procedimiento mínimamente invasivo son actualmente limitados. Los pacientes remitidos para una evaluación angiológica deben ser conscientes de que no todas las obstrucciones arteriales son adecuadas para la terapia endovascular y que no todos los pacientes que han sido revascularizados técnicamente con éxito tendrán éxito funcional. Esto subraya la importancia de la cooperación interdisciplinar en el SUH, que a menudo es multifactorial.
Literatura:
- Goldstein I: Sci Am 2000; 283 (2): 70-75.
- Rogers JH, et al: J Am Coll Cardiol 2012; 25; 60 (25): 2618-27.
- Saigal CS, et al: Arch Intern Med 2006; 166: 207-212.
- Blumentals WA, et al: Aging Male 2003; 6: 217-221.
- Schmid J-P, et al: www.medinfo-verlag.ch/zeitschriften/info_herz_gefaess/aktuelle_ausgabe
- Rogers JH, et al: Cateterismo e intervenciones cardiovasculares 2010; 76: 882-887.
