La dermatitis atópica (DA) se considera compleja, está mediada por alérgenos en la mayoría de los pacientes y se asocia a muchas comorbilidades. El conocimiento cada vez mayor de los mediadores inflamatorios clave ha allanado el camino a nuevos productos biológicos que prometen un gran avance terapéutico.
“La interleucina (IL)-4 y -13 son las citocinas clave en la EA”, afirmó el profesor Dr. Thomas Werfel, dermatólogo de la Facultad de Medicina de Hannover, en Allergo Update 2018 en Colonia. Recientemente, se ha aprobado en Alemania el Dupilumab, el primer biológico para pacientes adultos con EA que bloquea la función de estas dos citocinas Th2, un principio terapéutico muy eficaz en muchos pacientes. “Los datos del estudio sobre el dupilumab son sensacionales”, afirmó Werfel al describir el estado de la investigación. El anticuerpo de administración subcutánea, dirigido contra la cadena alfa del receptor anti-IL-4, supone un “cambio de juego” en la terapia de la EA. En un estudio reciente, el dupilumab logró una respuesta EASI-75 al cabo de 16 semanas en aproximadamente dos tercios de los tratados (frente al 23% de placebo) [1]. En el 39% de los tratados, se logró la curación (casi) completa de la enfermedad cutánea.
Sin embargo, en la patogénesis de la EA intervienen muchos otros mediadores que son candidatos a una terapia dirigida. En los pacientes con EA gravemente afectados, se encontraron mutaciones en el gen CARD11, que interviene en la regulación de la transducción de señales de los receptores de células T, informó el dermatólogo. Actualmente se está intentando revertir, al menos parcialmente, los defectos de CARD11 suplementando el aminoácido glutamina. Está previsto realizar estudios clínicos sobre este enfoque. También es posible que el péptido ARNasa 7, que es antimicrobiano e inmunológicamente activo, tenga una función especial en la dermatitis atópica. Un subgrupo de pacientes con EA no presenta autoinmunidad Th2, según Werfel. Sin embargo, también están a punto de aprobarse para estos pacientes nuevos fármacos dirigidos a la reacción de fase aguda, como el bloqueante de los receptores anti-IL-6 tocilizumab. Los biológicos están indicados para la dermatitis atópica AD, pero sólo para los estadios 3 (eccema moderado, temporalmente grave) y 4 (eccema persistente, grave).
“Algo tiene que cambiar en el tratamiento de la EA grave”, dijo Werfel. Además del dupilumab, la ciclosporina, un antiguo fármaco de terapia sistémica, está actualmente aprobada y sólo debe utilizarse tras una evaluación individual beneficio-riesgo. Werfel juzgó que la eficacia clínica de la ciclosporina con una tasa de respuesta EASI-50 máxima del 50% y una tasa de respuesta EASI-75 del 34% tras 12 semanas de tratamiento no era claramente convincente.
Los sistemas terapéuticos sin indicación aprobada (off-label) son el metotrexato, la azatioprina y el micofenolato mofetilo. Este último es teratogénico y mutagénico. La actual directriz S2k sobre el tratamiento de la dermatitis atópica de 2016 [2] ya está obsoleta y debe ampliarse para incluir nuevas terapéuticas sistémicas, afirma Werfel. No existe ninguna indicación para el uso a largo plazo (>3 semanas) de glucocorticoides sistémicos – “desgraciadamente aún muy extendidos en el eczema grave”- en la EA. Sólo deben utilizarse durante un breve periodo de tiempo durante la oleada. En el caso de una posible terapia UV (no recomendada en la infancia), debe tenerse en cuenta que no puede combinarse con ciclosporina o azatioprina.
En el 80% de los pacientes con EA existe un trasfondo atópico y pueden detectarse niveles elevados de IgE en suero. Los factores ambientales y los alérgenos contribuyen a menudo a la sensibilización de los pacientes. Los más importantes son los aeroalérgenos como el polvo doméstico y los alérgenos del polen y, en los niños, los alérgenos alimentarios como la leche, la clara de huevo, la soja y los cacahuetes. Además, en pacientes con EA con niveles séricos de IgE elevados, el omalizumab anti-IgE no tiene efecto terapéutico según los datos disponibles hasta la fecha.
“El 90% de las lesiones cutáneas de los pacientes con EA están colonizadas por estafilococos”, informó Werfel. “Cuanto más grave es la dermatitis atópica, mayor es la proporción de estafilococos en la piel”. A diferencia de lo que ocurre en la piel sana, los estafilococos coagulasa negativos con actividad antimicrobiana son poco frecuentes en la piel de los pacientes con EA. En las enfermedades leves, predomina S. epidermis; en las EA graves, a menudo también puede detectarse S. aureus. Los ácaros del polvo doméstico también están frecuentemente colonizados por estafilococos y E. coli y podrían contribuir de forma bastante sustancial a la sensibilización IgE a través de antígenos microbianos, según Werfel. La EA grave ya se había asociado con IgE contra antígenos microbianos, y no contra antígenos de ácaros.
Las terapias antisépticas tópicas están bien establecidas en pacientes con EA. Werfel favorece la solución o el gel de octenidina. La clorhexidina puede inducir alergias de contacto graves en raros casos; el triclosán, un antiséptico igualmente eficaz, se asocia a más efectos secundarios y por ello ha sido prohibido en cosméticos en la UE. Según Werfel, los antisépticos deben utilizarse de la forma más selectiva posible. “Como terapia a largo plazo, no se recomienda el uso de antisépticos de amplio espectro en la EA”, dijo. Sólo deben administrarse antibióticos sistémicos si existen signos clínicos de sobreinfección bacteriana de la EA.
Existe un nuevo método para determinar la gravedad de la EA basado en parámetros de laboratorio. El EASI p-EASI, que significa la puntuación cutánea predicha EASI, es una puntuación combinada calculada a partir de los niveles séricos de la quimiocina CCL17, sIL2R e IL-22 [3]. Según Werfel, el valor calculado con una fórmula elaborada se correlaciona excelentemente con la puntuación cutánea EASI.
Ayuda más allá de los tópicos y la terapéutica sistémica
El entrenamiento en neurodermatitis muestra buenos efectos no sólo con niños y adolescentes, sino también con adultos. En un reciente estudio multicéntrico alemán con un total de más de 300 participantes, se demostró de forma impresionante el beneficio de la formación interdisciplinar (6×2 horas en un diseño ambulatorio) para casi todos los parámetros examinados, por ejemplo, en el tratamiento del picor o la calidad de vida, en el transcurso de un año [4]. Sin embargo, no existen pruebas del beneficio de una dieta baja en vitaminas. Werfel: “No se favorece ninguna dieta en particular”.
Literatura:
- Blauveldt A, et al: Tratamiento a largo plazo de la dermatitis atópica de moderada a grave con dupilumab y corticosteroides tópicos concomitantes (LIBERTY AD CHRONOS): ensayo de fase 3, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de 1 año de duración. Lancet 2017; 389: 2287-2303.
- Werfel T, Heratizadeh A, et al: S2k-Leitlinie Neurodermitis (eczema atópico, dermatitis atópica)-Kurzversion.
- Revista Allergo 2016; 25(3): 36-51.
- Thijs JL, et al: EASI p-EASI: La utilización de una combinación de biomarcadores séricos ofrece una herramienta de medición objetiva de la gravedad de la enfermedad en pacientes con dermatitis atópica. J Allergy Clin Immunol 2017; 140(6): 1703-1705.
- Heratizadeh A, et al: Efectos de la educación estructurada del paciente en adultos con dermatitis atópica: Ensayo controlado aleatorizado multicéntrico. J Allergy Clin Immunol 2017; 140: 845-853.
- Schlaud M et al: Vacunaciones en el primer año de vida y riesgo de enfermedad atópica – Resultados del estudio KiGGS.Vaccine 2017; 35: 5156-5162.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2018; 28(2): 39-40
