Los viajes suelen ir acompañados de problemas cutáneos que pueden suponer un reto diagnóstico en la consulta del médico de cabecera. La gente suele llevarse a casa dolencias dermatológicas, sobre todo de los viajes tropicales, porque la piel está expuesta durante mucho tiempo debido al clima cálido y entra en contacto con diversos invasores. Este artículo ofrece una visión general de algunos patrones importantes de enfermedades que pueden desencadenar el sol, los parásitos, los animales, las bacterias, los hongos, los virus y las toxinas.
La tabla 1 ofrece una visión general de varias enfermedades cutáneas de transmisión casera. Procede de 50.000 pacientes viajeros de 31 centros y muestra que uno de los motivos de consulta más frecuentes fue el exantema de etiología indeterminada (a veces asociado a prurito y/o urticaria). Entonces, ¿cómo se puede hacer el diagnóstico y qué tipo de cambios dermatológicos hay que tener en cuenta en esta zona? A continuación se ofrece una lista de comprobación práctica.
Fiebre/exantema
El dengue, transmitido principalmente por mosquitos durante el día, es responsable del 45% de las enfermedades febriles exantemáticas. La enfermedad se manifiesta tras una incubación de dos a ocho días con fiebre, malestar general, cefalea retrobulbar y fuertes dolores musculoesqueléticos. Durante los dos primeros días aparece un fino exantema morbiliforme en el tronco y la cara. Se intensifica durante los tres a seis días siguientes y luego se descama. El diagnóstico puede hacerse con la IgM del dengue.
El diagnóstico diferencial del exantema y la fiebre puede acotarse mediante el tiempo transcurrido desde el viaje de regreso (Tab. 2). Dado que varios de los diagnósticos en cuestión pueden ser letales (por ejemplo, la meningitis, la fiebre hemorrágica vírica y la gonorrea diseminada), deben realizarse inmediatamente pruebas diagnósticas y consultar rápidamente a médicos formados en medicina tropical para los casos inespecíficos. Esto significa que es menos probable que se pasen por alto enfermedades peligrosas como la malaria.
Dermatosis relacionadas con el sol
La dermatitis solar, coloquialmente conocida como quemadura solar, es la afección cutánea más común durante los viajes tropicales. Especialmente durante los primeros días de las vacaciones, el peligro es grande y la exposición directa al sol (sobre todo durante las horas del mediodía) debe evitarse a toda costa. Incluso los protectores solares actuales no pueden evitar las quemaduras solares en muchos casos, sino sólo retrasarlas. Los tejidos con protección UV incorporada son más eficaces. En el caso de los niños pequeños, deben respetarse estrictamente las medidas de protección solar (permanecer a la sombra, crema solar, eventualmente tejidos a prueba de rayos UV).
También es común el llamado Dermatosis polimorfa lumínica. Se produce principalmente con la primera exposición repentina a altas cantidades de radiación UV y puede manifestarse de forma muy diferente con diversas eflorescencias, pero suele ser relativamente monomorfa en pacientes individuales. La prevención puede ser posible mediante un “endurecimiento” previo en fototerapia UVA/UVB (ofrecida por dermatólogos).
Infecciones de la piel
Las enfermedades del arroz más comunes incluyen infecciones bacterianas de la piel (principalmente picaduras de insectos, que pueden sobreinfectarse por el rascado y la flora mixta presente). A veces también aparecen complicaciones como el ectima (úlceras purulentas planas que parecen perforadas), Fig. 1) posible.
En principio, por tanto, se aplica lo siguiente: toda ulceración tras una estancia en el trópico debe considerarse causada por una infección bacteriana (mixta) (los frotis bacteriológicos son obligatorios y la protección antibiótica suele estar indicada en una fase temprana). Si no se tratan y no se detectan, estas infecciones pueden causar una ulceración extensa y la destrucción del tejido local, a veces con un curso fulminante. También es frecuente la impregnación de dermatosis preexistentes. Por lo tanto, es esencial desinfectar sistemáticamente. El impétigo en los trópicos es muy a menudo bulloso y más bien raramente con costras de miel como en Suiza.
Las infecciones fúngicas son más frecuentes en los trópicos que en este país debido al clima cálido y húmedo. Las micosis, que se desarrollan en la zona intertriginosa, por ejemplo, están causadas principalmente por dermatofitos en nuestras latitudes; en los trópicos, a menudo también son responsables las levaduras y los mohos. Por lo tanto, siempre debe realizarse un cultivo micológico. Sólo así puede iniciarse una terapia antimicótica específica para cada patógeno. En estos países también se producen infecciones fúngicas en capas más profundas de la piel (por ejemplo, micetoma, cromoblastomicosis). En comparación con la población local, estas infecciones son poco frecuentes (debido a que las condiciones higiénicas suelen ser mejores y a que la estancia de los turistas es más corta). No obstante: en caso de tumores cutáneos parcialmente exofíticos poco claros, debe considerarse esta causa micológica y realizar los cultivos y biopsias de tejido adecuados.
La leishmaniasis cutánea (Fig. 2) se manifiesta en ulceraciones únicas o múltiples o cambios papulares, especialmente en las extremidades o la cara. En el caso de una úlcera que no cicatriza, debe considerarse la leishmaniasis además de las causas bacterianas tras una estancia en los trópicos . La biopsia y el diagnóstico por PCR confirman el diagnóstico. Muchas lesiones de leishmaniasis se curan solas, pero debido a la posibilidad de cicatrización, suele ser aconsejable el tratamiento (en consulta con un médico formado en medicina tropical).
El diagnóstico de lepra (forma paucibacilar), aunque muy raro en nuestro país, debe considerarse no obstante en pacientes que han pasado mucho tiempo en los trópicos, en zonas hiperpigmentadas con hipoestesia. El diagnóstico puede realizarse mediante histología (incl. tinción de Ziehl-Nehlsen o Fite-Faraco) y PCR.
Epizoonosis
Tras un estrecho contacto físico con la población local, la sarna (ácaro del picor) puede aparecer en los retornados. Esto es casi endémico en muchos países de viaje, especialmente entre la población rural. Las lesiones cutáneas de la sarna se desarrollan entre tres y cuatro semanas después del contacto físico con una persona que ya la padece. Las indicaciones son cambios papulares, muy pruriginosos, especialmente en la zona genital y los espacios interdigitales. El diagnóstico se confirma raspando el conducto lleno de tinta en un portaobjetos e identificando microscópicamente los huevos y los ácaros. Los lactantes sufren a menudo infestación palmo-plantar. Especialmente en el caso de pústulas en esta zona, debe considerarse por tanto la posibilidad de sarna en este grupo de edad.
El ser humano es en realidad un falso huésped de la larva migrans, causada por larvas de parásitos. Las larvas de gusano depositadas en la arena o la tierra penetran a través de la piel. Las alteraciones cutáneas serbiginosas, a veces pustulosas, se encuentran por tanto principalmente plantares y después de los baños (caminar descalzo). La larva migrans suele curarse sola al cabo de unos días o semanas, pero también puede acelerarse con medicación.
La tungiasis también se localiza en los pies en forma de lesiones cutáneas verrugosas con una abertura central. La causa es la excavación de la pulga tunga entre los dedos de los pies (puesta de huevos) y puede deberse a una sobreinfección o a una infección. La eczematización secundaria puede dar lugar a complicaciones. Es esencial pelar los huevos de forma estéril.
En la miasis, la piel o las heridas abiertas son invadidas por larvas de mosca. Los cambios son furunculoides, y las larvas suelen ser visibles y palpables. Al cabo de uno o dos días, las larvas emergen a la superficie, siempre que se realice la oclusión con aceite. A continuación, las larvas deben extraerse y conservarse en alcohol para su análisis.
Mordeduras, picaduras y veneno
Sin profilaxis antibiótica, las mordeduras de perro se infectan en aproximadamente el 2% de los casos. El riesgo es significativamente mayor en el caso de las mordeduras de gato y humanas (en un 15 -16%). Es esencial aclarar el estado de vacunación antitetánica y la posibilidad de exposición a la rabia, lo que debe dar lugar a una reinmunización con vacunación pasiva y activa.
Los trópicos albergan muchos más animales venenosos que las latitudes más septentrionales. Estos contactos son posibles tanto en el agua como en tierra. En el agua, las medusas en particular suelen provocar lesiones cutáneas muy dolorosas (urticariales, vesiculares o incluso necróticas-tóxicas según el tipo de fuente). Algunas especies de medusas, como la medusa cubo (Chironex, pueden desencadenar reacciones potencialmente mortales por sus toxinas. Las rayas provocan reacciones secundarias muy dolorosas, en su mayoría ulcerosas, que a veces cicatrizan muy mal y no pocas veces requieren incluso un desbridamiento quirúrgico. Las picaduras y mordeduras de escorpiones, arañas e insectos diversos son un problema, sobre todo en tierra.
Los himenópteros (abejas, avispas) provocan reacciones alérgicas, mientras que por lo demás son frecuentes las reacciones principalmente tóxicas. Para los alérgicos al veneno de los insectos, se recomienda llevar en el equipaje un kit de emergencia (con comprimidos de esteroides y antihistamínicos o, en caso de reacciones graves, autoinyectores de adrenalina, como EpiPen® o JEXT®). Si es necesario, también se puede aclarar una inmunoterapia específica. Algunos escarabajos (por ejemplo, de la familia Meloidae y de la especie Päderus) u orugas provocan reacciones tóxicas con enrojecimiento y ampollas (“dermatitis por escarabajos”) incluso al mero contacto con la piel. Esto se debe a que liberan las toxinas pertinentes (como la cantaridina o la paedina) directamente a través de su pelo o su caparazón de quitina. Por lo tanto, la piel debe lavarse con agua inmediatamente después de tales contactos.
En principio, la morfología de las picaduras de insectos es típica (pápula eritematosa con un aguijón centralmente hemorrágico). La agrupación también tiene un significado importante:
- Las picaduras de chinches suelen producirse en la piel sin ropa, en grupos lineales de tres (“señal de desayuno, comida y cena”).
- Las picaduras de pulga se localizan en partes del cuerpo cubiertas y son múltiples, normalmente agrupadas.
La mosca tsetsé es portadora de tripanosomas (enfermedad del sueño). Mide aproximadamente 1 cm y es extremadamente resistente. Su dolorosa picadura también atraviesa la ropa (vaqueros) y provoca una pápula indurada ancha (2 cm) con linfadenopatía regional como máximo.
Por último, la tabla 3 enumera diversas dermatosis del viajero según la situación.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- Las dermatosis de los trópicos suelen estar causadas por infecciones. Por lo tanto, los exámenes microbiológicos están siempre indicados.
- En el caso de lesiones poco claras, una biopsia cutánea puede proporcionar más información útil.
- En caso de fiebre con exantema y posiblemente eosinofilia, debe realizarse un examen médico tropical.
- Una buena protección solar es importante para prevenir las quemaduras solares y otras fotodermatosis.
A RETENIR
- Las dermatosis tropicales suelen estar provocadas por infecciones. Les analyses microbiologiques sont donc toujours indiquées.
- En caso de lesiones dudosas, una biopsia cutánea puede aportar otra información útil.
- Un examen de médecine tropicale est indispensable en cas de fièvre accompagnée d’exanthème et éventuellement d’éosinophilie.
- Una protección solar adecuada es importante para prevenir las insolaciones y otras fotodermatosis.
PRÁCTICA GP 2014; 9(6): 20-23
