Los captores de potasio mantienen a raya la hiperpotasemia

Cuando el exceso de potasio se vuelve grave, pueden producirse arritmias cardiacas potencialmente mortales. En particular, la insuficiencia renal, la insuficiencia cardiaca y la diabetes, así como ciertos medicamentos, favorecen la aparición de hiperpotasemia. El tratamiento con captores orales de potasio permite reducir los niveles de potasio en paralelo a la continuación de terapias centrales como los inhibidores del SRAA o los antagonistas de la aldosterona. Además del patiromer, aprobado hace unos años, en Suiza existe desde 2021 otra opción terapéutica en forma de ciclosilicato de circonio y sodio.

Tres procesos favorecen el desarrollo de la hiperpotasemia: una mayor captación de potasio, una mayor liberación de potasio de las células y una menor eliminación (Tab. 1). El potasio se localiza predominantemente de forma intracelular, sólo alrededor del 2% del potasio corporal total se encuentra en el espacio extracelular. El plasma sanguíneo suele tener concentraciones de potasio entre 3,5 mmol/l y 5,0 mmol/l. El gradiente entre el potasio intracelular y el extracelular es importante para el mantenimiento del potencial de membrana y para la conducción de la excitación de las células nerviosas y musculares [1]. Según la definición clásica, un nivel de potasio sérico de >5 mmol/l se considera hiperpotasemia [3]. El exceso de potasio suele detectarse durante los análisis de sangre rutinarios o cuando se producen ciertos cambios en el electrocardiograma. Se recomienda un seguimiento adecuado de los pacientes de riesgo (recuadro).

Los pacientes con insuficiencia renal suelen tener niveles elevados de potasio sérico

Con una incidencia del 2-3% en la población general, la hiperpotasemia es uno de los trastornos electrolíticos más comunes en la práctica clínica [3]. En pacientes con enfermedad renal crónica, la incidencia alcanza el 40-50% [4]. Los posibles síntomas de la hiperpotasemia van desde la debilidad muscular y la parálisis hasta las arritmias cardiacas. La hiperpotasemia grave es potencialmente mortal. Los niveles elevados de potasio sérico se dan con mayor frecuencia en el contexto de una función renal alterada, pero existen otras causas posibles. Cuando suele haber una combinación de un factor de riesgo clínico con uno o más fármacos que aumentan el potasio (por ejemplo, inhibidores de la renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) o antagonistas de la aldosterona) [2,3] (recuadro) .

Compruebe regularmente los niveles de potasio en los pacientes de riesgo.

Especialmente en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca o renal, la hiperpotasemia es un problema frecuente. La hiperpotasemia suele ser el resultado de una excreción renal reducida debida a una insuficiencia renal aguda o crónica. Los fármacos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) son otra causa común, ya que se encuentran entre las sustancias que aumentan el potasio sérico [10]. Por lo tanto, se recomienda un control regular de los niveles de potasio en los pacientes que reciben inhibidores del SRAA o antagonistas de la aldosterona. Si se produce hiperpotasemia durante el curso de la terapia, es necesario tomar las contramedidas adecuadas. Especialmente con un nivel de potasio sérico superior a 7 mmol/l, pueden producirse cambios en el ECG potencialmente mortales con arritmias hasta llegar a la insuficiencia cardiaca. En estos casos, se requiere un tratamiento hospitalario.

¿Cuándo están indicados los captores orales de potasio?

Para la hiperpotasemia aguda o subaguda, existen algunas sustancias bien eficaces (por ejemplo, gluconato cálcico, insulina más glucosa, agonistas beta-adrenorreceptores, diuréticos de asa, bicarbonato sódico). Pero para el mantenimiento o el control a largo plazo, hasta ahora sólo se podía recomendar un cambio a una dieta baja en potasio, una reducción de la dosis o la interrupción de la medicación reductora del potasio. Sin embargo, esto no siempre es posible. Para colmar esta laguna terapéutica, se lanzaron los captores orales de potasio. Patiromer (Veltassa®) se comercializa en Suiza desde 2017 y el ciclosilicato de circonio y sodio (Lokelma®) recibió la aprobación de Swissmedic en abril de 2021. Ambos son captores orales de potasio con una eficacia demostrada que pueden utilizarse para la hiperpotasemia moderada. Sin embargo, en caso de hiperpotasemia aguda grave, es necesario un tratamiento hospitalario – según la clasificación clásica, la hiperpotasemia se considera grave si el potasio sérico es ≥6,5 mmol/l.

No es necesario suspender los medicamentos que aumentan el potasio

El ciclosilicato de circonio y sodio une el potasio en una estructura reticular cristalina a cambio de sodio e hidrógeno y no es absorbible [6]. En un estudio doble ciego, 753 pacientes con insuficiencia renal crónica e hiperpotasemia de diversas etiologías recibieron ciclosilicato de circonio sódico en dosis de 1,25 g, 2,5 g, 5 g o 10 g o placebo tres veces al día durante 2 días [7,8]. Los pacientes cuyos niveles de potasio se normalizaron fueron tratados posteriormente con ciclosilicato de circonio sódico o placebo una vez al día desde el día 3 hasta el día 14. El criterio de valoración primario fue el cambio de potasio (“tasa exponencial media de cambios”) tras 48 horas. El 75% de los pacientes padecía insuficiencia renal crónica en estadio III o peor (TFG <60 ml/min), el 60% era diabético y el 40% sufría insuficiencia cardiaca. El 65% de los sujetos estaban en tratamiento con bloqueo del SRA durante el estudio. Las comorbilidades estaban bien equilibradas en el momento de la aleatorización, y los pacientes que recibieron ciclosilicato de circonio y sodio o placebo a 10 g tenían niveles de potasio ligeramente superiores. Después de 48 horas, los brazos de tratamiento en los grupos de dosis de 2,5 g, 5 g y 10 g mostraron una reducción del potasio sérico de 5,4 mmol/l (valor basal) a 4,9 mmol/l, 4,8 mmol/l y 4,6 mmol/l, respectivamente. En los grupos placebo y 1,25 g, el valor sólo descendió a 5,1 mmol/l. En la fase posterior del estudio, los niveles de potasio sérico de 4,7 y 4,5 mmol/l se mantuvieron en los grupos verum bajo 5 g y 10 g de ciclosilicato de circonio sódico, respectivamente, y se establecieron en 5,0 mmol/l en el grupo placebo. Los efectos secundarios sólo se produjeron en raras ocasiones.

Patiromer [12] es un polímero no absorbible que fija el potasio en el colon y lo intercambia por calcio. En un estudio de Weir et al. 237 pacientes con insuficiencia renal crónica (TFG 15-59 ml/min) que tomaban inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA) con un potasio entre 5,1 y 6,5 mmol/l fueron tratados de forma ciega con 4,2-8,4 g de Patiromer dos veces al día durante cuatro semanas [7,9]. El 76% de los participantes en el estudio alcanzaron niveles normales de potasio con una reducción media de potasio de 1 mmol/l para todos los pacientes, con el principal efecto en los primeros días. Posteriormente, 107 pacientes de la población del estudio fueron incluidos en una fase de interrupción controlada con placebo de ocho semanas. En el 60% de los pacientes en los que se interrumpió el Patiromer, reapareció la hiperpotasemia, manifestándose el rebote de potasio sobre todo en las dos primeras semanas. Entre los que siguieron recibiendo Patiromer, esta proporción fue sólo del 15%. La reacción adversa más común fue el estreñimiento (11%), y la hipopotasemia se produjo en el 3% de todos los participantes en el estudio.

En cuanto a los efectos de la terapia a largo plazo, los resultados del estudio AMETHYST-DN son interesantes. Esto demostró que tras cuatro semanas de tratamiento con Patiromer, los niveles de potasio se mantuvieron en el rango objetivo de 3,8-5,0 mmol/l durante un periodo de 52 semanas.

Literatura:

Riesen WF: Trastornos electrolíticos: frecuentemente vistos, a menudo infravalorados. Concentraciones patológicas de sodio, potasio y calcio. el médico informado 2013(8): 28-31.
Centro Suizo de Ecografía e Instituto de Reumatología, www.irheuma.com/de/index.php?p=rheumatology-a-z/a-1-3-1/electrolyte-disorder (última consulta: 07.01.22)
Zieschang S: Hyperkaliämie im Praxisalltag, Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201901-2/059h/index.php, (última consulta: 07.01.22)
Kovesdy CP: Tratamiento de la hiperpotasemia en la enfermedad renal crónica. Nat Rev Nephrol 2014; 10: 653-662.
Montford JR, Linas S: ¿Hasta qué punto es peligrosa la hiperpotasemia?J Am Soc Nephrol 2017; 28: 3155-3165.
Swissmedic: Lokelma®, www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/humanarzneimittel/authorisations/new-medicines/lokelmatm-pulver-fuer-suspension.html (última consulta: 07.01.22)
Weir MR, et al: Investigadores de OPAL-HK. Patiromer en pacientes con enfermedad renal e hiperpotasemia que reciben inhibidores del SRAA. N Engl J Med 2015; 372(3): 211-221.
Packham DK, et al: Ciclosilicato de circonio y sodio en la hiperpotasemia. N Engl J Med 2015; 372: 222-231.
Hallwachs A: Medicamentos – una mirada crítica. ¿Necesita el país nuevos fármacos reductores del potasio? Comisión de Medicamentos de la Profesión Médica Alemana, www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201504/174h/index.php, (última consulta: 07.01.22)
ifap Service-Institut für Ärzte und Apotheker GmbH, www.ifap.de/deu_de/magazin/artikel-neueinfuehrung/neues-arzneimittel-gegen-hyperkaliaemie-bei-erwachsenen.html (última consulta: 07.01.22)
Guía Nacional de Atención Sanitaria (NVL) Insuficiencia cardiaca crónica, 3ª edición, www.leitlinien.de/themen/herzinsuffizienz# (última consulta: 07.01.22)
Swissmedic: Veltassa®, www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/humanarzneimittel/authorisations/new-medicines/veltassa_pulver_fuer_orale_suspension_patiromer.html (última consulta: 07.01.22)
Palmer BF, Clegg DJ: Diagnóstico y tratamiento de la hiperpotasemia. Cleve Clin J Med 2017; 84: 934-942.
Bakris GL, et al; Investigadores de AMETHYST-DN. Efecto del Patiromer sobre el nivel de potasio sérico en pacientes con hiperpotasemia y enfermedad renal diabética: El ensayo clínico aleatorizado AMETHYST-DN. JAMA 2015;314(2): 151-161.
WikiJournal of Medicine: Galería médica de Blausen Medical 2014, DOI:10.15347/wjm/2014.010