Los estudios más importantes de un vistazo

Como es habitual, en el congreso de este año de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), los estudios con mayor repercusión en la práctica diaria de se presentaron en tres de los denominados Simposios Presidenciales. Hemos examinado detenidamente las once obras presentadas y las hemos resumido para usted, de forma breve y concisa.

Además de cuatro estudios de fase III sobre los inhibidores de los puntos de control en el carcinoma de cuello de útero, el melanoma, el cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) y el adenocarcinoma de estómago, en el Congreso de la ESMO de este año también se presentaron dos estudios cada uno sobre el uso de abiraterona en el carcinoma de próstata y sobre la inmunidad COVID-19 en pacientes con cáncer como Práctica Cambio clasificado (Tab.1). Además, se caracterizaron con más detalle los dos principios activos trastuzumab deruxtecan (T-DXd) y adagrasib, que aún no han sido aprobados en Suiza, con resultados prometedores en el carcinoma de mama HER2+ y el carcinoma colorrectal. Como rareza absoluta, el feocromocitoma entró en el tercer Simposio Presidencial: por primera vez se pudo confirmar la eficacia de la terapia sistémica de los casos avanzados.

La inmunoterapia, en alza

La evaluación de no menos de cuatro estudios de inhibidores de puntos de control como extremadamente relevantes desde el punto de vista clínico continúa la tendencia de los últimos años. El pembrolizumab, el atezolizumab y compañía están entrando en líneas de tratamiento cada vez más tempranas para una amplia variedad de entidades. En el ensayo Keynote 826 se obtuvo un claro beneficio en cuanto a SLP y SG al añadir pembrolizumab a la quimioterapia en el tratamiento de primera línea del cáncer de cuello uterino persistente, recurrente o metastásico, independientemente de la expresión de PD-L1 [1]. La adición de nivolumab a la quimioterapia en el adenocarcinoma avanzado o metastásico de primera línea del estómago, la unión gastroesofágica y el esófago resultó igualmente prometedora [2]. La inmunoterapia doble con nivolumab más ipilimumab no tuvo éxito en este contexto en comparación con la quimioterapia estándar. Como mucho, esto parece aportar un beneficio clínico en los tumores con alta inestabilidad de microsatélites (MSI-H), con un aumento significativo de la toxicidad.

El uso adyuvante de pembrolizumab en el melanoma maligno en estadio II también se debatió en el Simposio Presidencial [3]. Actualmente ya está aprobado en el estadio III y ahora se ha probado en tumores menos avanzados [4]. Aunque el riesgo relativo de recaída se redujo en un 35% en las pacientes de alto riesgo en estadios IIB y IIC, debe llevarse a cabo una cuidadosa evaluación de riesgos y beneficios. En particular, debe tenerse en cuenta la toxicidad de la terapia anti-PD-L1, ya que actualmente existen opciones curativas para los estadios III y IV. Según los datos actuales, para prevenir la recaída, 14 pacientes en estadio II necesitan tratamiento adyuvante con pembrolizumab, de los cuales aproximadamente uno de cada seis desarrolla reacciones adversas al fármaco de grado 3 ó 4. Queda por ver si, en vista de estas circunstancias, se producirá una prórroga de la licencia.

Por el contrario, la posición de partida en la situación adyuvante es más clara para el CPNM de los estadios IB a IIIA, al menos con alta expresión de PD-L1. En este caso, la administración de atezolizumab tras la quimioterapia adyuvante parece ser claramente superior a la administración de placebo, teniendo en cuenta también los posibles efectos secundarios [5]. La terapia secuencial con quimioterapia adyuvante e inmunoterapia tras la cirugía podría cambiar pronto la práctica clínica y, con suerte, el pronóstico, ya que actualmente alrededor del 60% de los pacientes con CPNM en estadio I-III recaen. Si, como se espera, la aprobación se limita a los casos con una expresión de PD-L1 ≥50%, alrededor del 12% de los pacientes con CPNM sometidos a cirugía podrían beneficiarse de la nueva terapia.

Nuevos estándares en cáncer de próstata

En el congreso ESMO de este año, la atención se centró claramente en la abiraterona para el cáncer de próstata. Por un lado, se probó en el tratamiento del carcinoma de próstata no metastásico de alto riesgo y, por otro, en el tratamiento del carcinoma de próstata hormonosensible metastásico de novo (mCSPC). Tanto en el mCSPC no metastásico como en el de primera línea, la adición de abiraterona a la terapia de privación androgénica (TPA) ralentizó la progresión de la enfermedad y mejoró la supervivencia global [6,7]. De este modo, se allana el camino para un mayor avance de esta sustancia en la terapia de primera línea de los casos metastásicos, así como en los estadios más tempranos de la enfermedad. alkflasf alk falsfalf alsalfm.

Un invitado con valor de rareza: El feocromocitoma

Este año, por primera vez, se confirmó en un ensayo aleatorizado el beneficio de la terapia sistémica para el feocromocitoma/paraganglioma avanzado, con la correspondiente fanfarria [8]. Hasta el momento, no existen normas claras para el tratamiento de este cuadro clínico tan poco frecuente con una incidencia de <1/millón. En el ensayo de fase II FIRSTMAPPP, el inhibidor de la tirosina quinasa sunitinib se comparó con placebo y obtuvo unos resultados impresionantes. El brazo de sunitinib mostró una mediana de supervivencia libre de progresión (SLP) de 8,9 meses, frente a los 3,6 meses del brazo de placebo. Según estos datos, ahora habría un primer tratamiento sistémico para los feocromocitomas/paragangliomas malignos avanzados con una toxicidad aceptable. Sólo la aprobación sigue pendiente por el momento.

Centrarse en nuevas sustancias activas

En el Simposio Presidencial también se presentaron dos estudios con sustancias aún no aprobadas en Suiza. Por un lado, se trató del conjugado anticuerpo-fármaco trastuzumab deruxtecan (T-DXd), que convenció en la terapia de segunda línea del carcinoma de mama HER2+ metastásico, y por otro del inhibidor de KRASG12C adagrasib, que podría utilizarse en el futuro para el carcinoma colorrectal con mutación KRASG12C.

Este último agente se une de forma irreversible y selectiva al KRASG12C, bloqueando la enzima en su forma inactiva. Además de bloquear el KRASG12C, también aumenta la eficacia del anticuerpo anti-EGFR cetuximab. Esto se debe a que se reduce en los tumores con mutación KRASG12C, que representan el 3-4% de los carcinomas colorrectales. Por este motivo, el ensayo de fase I/II KRYSTAL-1 probó tanto la administración de adagrasib solo en cáncer colorrectal metastásico con mutación KRASG12C tras el fracaso de la terapia estándar como la terapia combinada con adagrasib y cetuximab [9]. La nueva sustancia demostró ser una monoterapia bien tolerada con una actividad prometedora. Esto podría incrementarse aún más con la adición de cetuximab. La tarea ahora es confirmar estos primeros datos. Con este fin, actualmente se está llevando a cabo el ensayo de fase III KRYSTAL-10, en el que se está probando el uso de adagrasib más cetuximab en el contexto de segunda línea en pacientes con cáncer colorrectal con mutación KRASG12C.

A diferencia del adagrasib, ya se dispone de datos sobre el T-DXd procedentes del ensayo de fase III DESTINY-Breast03 [10]. En él se comparó la monoterapia con T-DXd con el tratamiento de segunda línea ya establecido con trastuzumab emtansina (T-DM1) en el cáncer de mama HER2+ metastásico. Al igual que el T-DM1, el T-DXd es un conjugado anticuerpo-fármaco dirigido contra el HER2, pero con un enlazador modificado y un agente citotóxico diferente presente en mayor proporción que el anticuerpo. El estudio arrojó unos resultados impresionantes tanto en términos de SLP como de SG, independientemente del tratamiento previo y de la localización de las metástasis. Según los expertos presentes en el congreso de la ESMO, pronto debería establecerse aquí una nueva norma de segunda línea, siempre que se conceda la aprobación.

Recién salido de la imprenta: Corona

En vista de la situación mundial actual, en el Simposio Presidencial [11,12] también se presentaron dos estudios sobre la inmunidad tras la infección o la vacunación contra el SRAS-CoV-2 . Éstos demostraron sobre todo una cosa: la vacunación con ARNm es segura y eficaz para los pacientes con tumores sólidos, independientemente de su terapia oncológica. Las excepciones son los anticuerpos anti-CD20, que debilitan la respuesta inmunitaria humoral, y los inhibidores de los puntos de control, que deterioran la respuesta inmunitaria celular. A diferencia de los pacientes con tumores sólidos, los que padecen enfermedades hematológicas parecen reaccionar con una respuesta inmunitaria reducida de anticuerpos y también celular a la infección y/o la vacunación. Así, las variantes beta y delta del virus, en particular, pueden resultar más peligrosas para estos pacientes que para la población sana.

Literatura:

Colombo N, et al: Pembrolizumab más quimioterapia frente a placebo más quimioterapia para el cáncer de cuello de útero persistente, recurrente o metastásico: Estudio KEYNOTE-826 aleatorizado, doble ciego, de fase III. Congreso ESMO 2021, Simposio presidencial 1, Resumen #LBA2_PR.
Janjigian YY, et al: Nivolumab (NIVO) más quimioterapia (quimio) o ipilimumab (IPI) frente a quimioterapia como tratamiento de primera línea (1L) para el cáncer gástrico avanzado/cáncer de la unión gastroesofágica/adenocarcinoma esofágico (GC/GEJC/EAC): Estudio CheckMate 649. Congreso ESMO 2021, Simposio Presidencial 2, Resumen #LBA7.
Luke JJ, et al: Pembrolizumab frente a placebo tras la resección completa del melanoma de alto riesgo en estadio II: Resultados de eficacia y seguridad del ensayo doble ciego de fase III KEYNOTE-716. Congreso ESMO 2021, Simposio presidencial 1, Resumen #LBA3_PR.
Swissmedic Medicinal Product Information: www.swissmedicinfo.ch (última consulta: 14.10.2021).
Felip E, et al: IMpower010: Lugares de recaída y terapia posterior de un estudio de fase III de atezolizumab frente a los mejores cuidados de apoyo tras la quimioterapia adyuvante en el CPNM en estadio IB-IIIA. Congreso ESMO 2021, Simposio Presidencial 3, Resumen #LBA9.
Attard G, et al: Acetato de abiraterona más prednisolona (AAP) con o sin enzalutamida (ENZ) añadido a la terapia de privación androgénica (TDA) en comparación con la TDA sola para hombres con cáncer de próstata (CaP) no metastásico (M0) de alto riesgo: Análisis combinado de dos comparaciones en el protocolo de la plataforma STAMPEDE. Congreso ESMO 2021, Simposio Presidencial 2, Resumen #LBA4_PR.
Fizazi K, et al: Un ensayo de fase III con un diseño factorial 2×2 en hombres con cáncer de próstata metastásico sensible a la castración de novo: Supervivencia global con acetato de abiraterona más prednisona en PEACE-1. Congreso ESMO 2021, Simposio presidencial 2, Resumen #LBA5_PR.
Baudin E, et al: First International Randomized Study in Malignant Progressive Pheochromocytoma and Paragangliomas (FIRSTMAPPP): Un ensayo académico doble ciego que investiga el sunitinib. Congreso ESMO 2021, Simposio Presidencial 3, Resumen #5670_PR.
Weiss J, et al: KRYSTAL-1: Adagrasib (MRTX849) como monoterapia o combinado con cetuximab (Cetux) en pacientes (Pts) con cáncer colorrectal (CCR) portadores de una mutación KRASG12C. Congreso ESMO 2021, Simposio Presidencial 2, Resumen #LBA6.
Cortés J, et al: Trastuzumab deruxtecan (T-DXd) frente a trastuzumab emtansina (T-DM1) en pacientes (Pts) con cáncer de mama metastásico (CMM) HER2+: Resultados del estudio aleatorizado de fase III DESTINY-Breast03. Congreso ESMO 2021, Simposio presidencial 1, Resumen #LBA1.
Shepherd STC, et al: Inmunidad adaptativa a la infección por SARS-CoV-2 y vacunación en pacientes con cáncer: El estudio CAPTURE. Congreso ESMO 2021, Simposio presidencial 3, Resumen nº 15570.
Oosting S, et al.: Vacunación contra el SARS-CoV-2 en pacientes que reciben quimioterapia, inmunoterapia o quimioinmunoterapia para tumores sólidos. Congreso ESMO 2021, Simposio Presidencial 3, Resumen #LBA8.