Las trombofilias hereditarias actualmente conocidas y establecidas están asociadas estadísticamente a un mayor riesgo clínico de trombosis. Este riesgo es variable y depende de los antecedentes genéticos individuales de cada paciente. La presencia de trombofilia hereditaria nunca debe considerarse la única explicación de un acontecimiento tromboembólico. Es importante que esto se explique detalladamente a los pacientes afectados en una entrevista de asesoramiento.
La tromboembolia venosa (TEV) se asocia a un riesgo relevante de morbilidad y también de mortalidad. La prevención primaria y secundaria son fundamentales para reducir estos riesgos. Para poder utilizar correctamente la profilaxis farmacológica en el sentido de la anticoagulación, es necesario conocer lo mejor posible los factores que influyen en el desarrollo de la TEV.
Las afecciones hereditarias o adquiridas que provocan una mayor tendencia a la trombosis se denominan trombofilias. Sin embargo, se da el caso de que las ETV son trastornos complejos que surgen como resultado de la interacción de diversos factores de riesgo hereditarios o adquiridos.
Para calcular el riesgo de recurrencia tras una ETV, deben tenerse en cuenta todos estos factores de riesgo. La importancia de las trombofilias hereditarias conocidas en la actualidad con respecto al riesgo de recurrencia es, por desgracia, limitada. Esta es una de las razones por las que no desempeñan un papel relevante en el tratamiento de la ETV, incluso según las directrices actuales del Colegio Americano de Médicos de Tórax (ACCP) de 2012. Lo que es más decisivo para determinar la duración de la anticoagulación es si un acontecimiento se ha producido provocado o no (idiopático).
Se habla de acontecimiento provocado si se puede demostrar un desencadenante de la EVE. Sin embargo, estos factores desencadenantes no se definen de manera uniforme en los estudios correspondientes. Por regla general, se distingue entre desencadenantes fuertes como la inmovilización con yeso, la fractura de un miembro, la cirugía bajo anestesia general o el cáncer activo y desencadenantes más débiles como el embarazo, el puerperio, los anticonceptivos que contienen estrógenos o los viajes inmovilizantes. Se ha demostrado repetidamente en estudios que la ETV no provocada conlleva un riesgo significativamente mayor de recurrencia que la ETV provocada (siempre que el factor provocador sea reversible). No obstante, en casos individuales puede ser muy útil conocer las trombofilias hereditarias o adquiridas existentes para poder asesorar y tratar de forma óptima al paciente. A continuación, nos gustaría mostrar el papel de diversos factores trombofílicos, así como un uso sensato de los diagnósticos de laboratorio, teniendo en cuenta la situación actual de los datos.
Factores trombofílicos
Edad: El riesgo de TEV aumenta con la edad. Mientras que la incidencia de la TEV es de 1:1000 en personas menores de 50 años, aumenta casi exponencialmente en personas mayores de 60 años y ya es de 1:100 en personas de 75 años. Estadísticamente, la presencia de trombofilia hereditaria ya no aumenta significativamente el riesgo de TEV en personas mayores de 60 años.
Antecedentes familiares: Unos antecedentes familiares positivos son un factor de riesgo de TEV, independientemente de la presencia de una trombofilia hereditaria conocida. Sin embargo, esto sólo se aplica si los familiares de primer grado (padres, hermanos, hijos) están afectados.
Trombofilias hereditarias: Las trombofilias hereditarias sólo suelen considerarse relevantes en la literatura si aumentan el riesgo relativo de TEV en al menos un factor de 2. Con respecto a una primera TEV, según el estado actual de los conocimientos, esto se aplica a las deficiencias de los inhibidores naturales proteína C, proteína S y antitrombina, así como a la mutación del factor V Leiden y a la mutación G20210A del gen de la protrombina. En sentido estricto, los dos últimos son polimorfismos, ya que se encuentran en más del 1% de los caucásicos. Los estudios prospectivos han demostrado que las trombofilias hereditarias mencionadas sólo desempeñan un papel menor, si es que desempeñan alguno, a la hora de influir en el riesgo de recurrencia de la TEV. Sin embargo, en cuanto se presentan varias trombofilias hereditarias en un mismo individuo (defectos combinados heterocigotos u homocigotos), el riesgo de recurrencia se ve influido de forma significativa.
En el caso de otras afecciones potencialmente trombofílicas como la elevación persistente del factor VIII y la hiperhomocistinuria leve, pero también diversos polimorfismos genéticos (por ejemplo, el polimorfismo PAI-1 4G, el polimorfismo de deleción de la ECA), los datos sobre la influencia de la trombosis recurrente no están claros.
Trombofilia adquirida: El síndrome antifosfolípido es la trombofilia adquirida detectable en laboratorio más importante. Varios estudios de cohortes muestran un alto riesgo de recurrencia de la trombosis venosa y arterial cuando persisten los anticuerpos antifosfolípidos (anticuerpos anticardiolipina, anticuerpos anti beta2-glicoproteína, anticoagulante lúpico).
Cribado de la trombofilia en el laboratorio
Según los datos actuales, el cribado de la trombofilia debe incluir principalmente la búsqueda de una deficiencia de los inhibidores naturales proteína S, proteína C y antitrombina, así como los polimorfismos genéticos factor V Leiden y la mutación G20210A del gen de la protrombina. Lo ideal es realizar también un diagnóstico del síndrome antifosfolípido. Este panel también está recomendado por varias directrices nacionales.
El cribado de trombofilia debe considerarse siempre para cada primer episodio de trombosis venosa profunda proximal o embolia pulmonar en pacientes menores de 60 años. Sin embargo, si existe un desencadenante claro del evento, el cribado puede omitirse en hombres y mujeres posmenopáusicas. Los pacientes con TEV recurrente no provocada suelen ser candidatos a una anticoagulación indefinida y la gestión no cambiaría con un cribado de trombofilia positivo. En estos casos, el cribado de la trombofilia sólo es aconsejable si puede dar lugar a un esclarecimiento familiar (tab. 1).
El momento en el que idealmente debería realizarse el cribado de la trombofilia es controvertido. Según las directrices de la ACCP, tras tres meses de anticoagulación debe tomarse una decisión sobre su duración a más largo plazo. Sin embargo, no se menciona el cribado de la trombofilia como posible ayuda para la toma de decisiones. El cribado de la trombofilia en el momento del acontecimiento agudo no es lo ideal. Los inhibidores naturales se reducen entonces a menudo debido al consumo, por lo que no puede hacerse ninguna afirmación concluyente al respecto. Además, el tipo de tratamiento inicial no depende de la presencia de trombofilia.
En el caso de los pacientes candidatos a una anticoagulación a más largo plazo, probablemente lo más apropiado sea realizar un cribado de trombofilia aproximadamente tres meses después de la TEV. Como los pacientes no deben estar anticoagulados en el momento de la extracción de sangre, la anticoagulación debe interrumpirse durante un breve periodo de tiempo. En la tabla 2 se muestra un posible procedimiento práctico.
Los parámetros patológicos medidos funcionalmente (por ejemplo, una actividad reducida de un inhibidor natural) deben confirmarse en el transcurso de una segunda medición para excluir un trastorno que sólo esté presente de forma transitoria.
Situaciones especiales
Trombosis venosa profunda distal: Según los datos actuales, no está claro cómo debe administrarse la anticoagulación para la trombosis infrapoplítea. Las directrices de la ACCP también mencionan la monitorización sólo por imagen como una opción en casos seleccionados. Ciertos datos sugieren que los pacientes con trombosis venosa distal de la pierna tienen menos probabilidades de ser portadores de trombofilia hereditaria que los pacientes con trombosis venosa proximal de la pierna. Por lo tanto, el cribado de la trombofilia en pacientes con trombosis venosa distal de la pierna debe utilizarse con precaución (tab. 1).
Trombosis venosa superficial (tromboflebitis): No existen datos fiables sobre la prevalencia de la trombofilia en la trombosis venosa superficial, ni el tratamiento de la trombosis venosa superficial se ve influido por la presencia de trombofilia. Por lo tanto, no puede recomendarse el cribado de trombofilia para la trombosis venosa superficial.
Trombosis venosa cerebral: Se ha demostrado claramente la asociación de la trombofilia hereditaria con la trombosis venosa cerebral, por lo que el cribado de la trombofilia puede resultar útil. Sin embargo, al igual que con otras trombosis venosas localizadas de forma atípica, es esencial excluir activamente otras causas como la enfermedad mieloproliferativa o la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN).
Trombosis de la vena retiniana: Las trombofilias hereditarias conocidas sólo muestran una asociación muy débil, si es que tienen alguna, con la trombosis de las venas oftálmicas. Por lo tanto, en la trombosis venosa de la retina deben buscarse principalmente los factores de riesgo establecidos, como la hipertensión, la hipercolesterolemia y la diabetes. El cribado de la trombofilia no suele estar indicado.
Trombosis venosa intraabdominal: Dado que las trombofilias hereditarias son factores de riesgo establecidos para la trombosis venosa intraabdominal, tiene sentido examinar en consecuencia a los pacientes menores de 60 años. Sin embargo, hay que recordar que los trastornos mieloproliferativos, la HPN, la cirrosis hepática y la cirugía abdominal también son factores de riesgo importantes para la trombosis venosa intraabdominal. Dado que la mutación de la quinasa Janus JAK2V617F, típica de las neoplasias mieloproliferativas, puede detectarse hasta en casi un 20% de los casos, tiene sentido realizar la correspondiente búsqueda genética molecular, aunque no se presenten cambios evidentes en el hemograma.
Aclaraciones familiares
En el caso de una trombofilia hereditaria demostrada en el paciente índice, los familiares asintomáticos también suelen aclararse específicamente en un segundo paso para la trombofilia demostrada en el paciente. Sin embargo, nunca se ha demostrado con certeza que los acontecimientos tromboembólicos puedan prevenirse realmente de forma significativa mediante una profilaxis tromboembólica sistemática en portadores de trombofilia. Por lo tanto, el esclarecimiento familiar sólo debe utilizarse en situaciones seleccionadas y, por lo general, debe limitarse a los familiares de primer grado del paciente índice menores de 60 años. Puede ser útil aclarar a las jóvenes parientes femeninas con respecto a un posible embarazo o a la anticoncepción. Los posibles criterios de selección para una evaluación familiar se muestran en la tabla 1.
Bibliografía de los autores
CARDIOVASC 2015; 14(2): 24-26
