El carcinoma de pulmón suele presentarse al médico general como una enfermedad avanzada con síntomas en su mayoría inespecíficos: Como hallazgo pulmonar preclínico silencioso, debe buscarse específicamente. El conocimiento de la presentación clínica de la enfermedad, su histopatología y la clasificación anatómico-pronóstica (sistema TNM) del carcinoma de pulmón facilita su detección. Es posible realizar una aclaración específica que ahorre tiempo de forma ambulatoria. Se basa en normas interdisciplinarias e internacionales.
El cáncer de pulmón es frecuente y causa cada año el mayor número de muertes de todas las neoplasias malignas, tanto en Suiza como en el resto del mundo. El conocido y sucinto dicho de la medicina: “Lo frecuente es frecuente” se refiere a dos cosas: conocer lo frecuente y pensar en ello. La clasificación y el diagnóstico del carcinoma pulmonar tratados en este artículo proporcionan piedras angulares estructuradas y puntos de referencia para la práctica médica diaria. Los esfuerzos preventivos son la acción médica más importante para reducir la principal causa de muerte por cáncer en todo el mundo. Por un margen abrumador, los esfuerzos exitosos para persuadir a sus propios pacientes de que dejen de fumar – y para acompañarles en el empeño – ocupan el primer plano.
El carcinoma pulmonar enfrenta al médico generalista de dos maneras:
- Como enfermedad avanzada con síntomas específicos y sobre todo inespecíficos (Tab. 1)
- Como hallazgo pulmonar silencioso y preclínico.
La forma sintomática de esta enfermedad domina la rutina médica ambulatoria (alrededor del 90%). Un tercio de cada uno de los síntomas son producidos por el foco primario, por signos sistémicos como anorexia, pérdida de peso, astenia o ya por signos de enfermedad en el foco metastásico. Por desgracia, la mayoría de ellas son ya situaciones paliativas. Por el contrario, el carcinoma precoz clínicamente silente, si se detecta, es curable. Cualquier sinopsis práctica sobre el cáncer de pulmón debe tener en cuenta estos dos puntos de partida completamente diferentes.
El conocimiento de la clasificación histológica (Tab. 2) y también anatomo-pronóstica (Tab. 3 ) del carcinoma pulmonar, así como el armamentario diagnóstico (Tab. 4) permiten una cascada de detección y esclarecimiento selectiva, económica y que ahorra tiempo.
Cáncer de pulmón sintomático
La mayoría de los síntomas que acompañan al cáncer de pulmón no son específicos (Tab. 1). Por lo tanto, es aún más importante poner estos síntomas en relación con el perfil de cáncer de pulmón del paciente en cuestión, es decir, con sus posibles factores de riesgo. Los mayores riesgos de desarrollar cáncer de pulmón proceden de factores medioambientales:
- Tabaquismo (85%) (¡el 10% de todos los fumadores desarrollan cáncer de pulmón!)
- Exposición ocupacional, por ejemplo al amianto/arsénico/níquel (6-8%)
- Radón (5-7%)
- Radiación ionizante (2%)
- Contaminación general del aire (dependiendo de la ubicación).
- Otros factores de riesgo importantes para desarrollar cáncer de pulmón son:
- Edad >50 años
- Cánceres del tracto respiratorio superior/inferior (tanto antecedentes personales como familiares).
- El tabaquismo pasivo (que por sí mismo provoca un aumento del riesgo en un factor de 1,5 a 2,5).
Si se dan la mayoría de estos factores, deben extraerse conclusiones diagnósticas, es decir, los signos y hallazgos deben ponderarse diferencialmente como posibles manifestaciones de cáncer. Por ejemplo, la tríada: abuso de nicotina, EPOC y hemoptisis merece ser aclarada a pesar de una radiografía de tórax negativa.
El estado de salud del paciente decide si el colega residente puede ordenar el procedimiento posterior y llevarlo a cabo en régimen ambulatorio. Si hay insuficiencia respiratoria, hemoptisis demostrable, congestión de las vías respiratorias superiores, signos sépticos infecciosos o síntomas neurológicos acompañantes, está indicada la hospitalización urgente.
El algoritmo de clarificación ambulatoria
Si el estado clínico del paciente es estable, el algoritmo de la figura 1 muestra el enfoque dirigido.
- Los valores de laboratorio rutinarios son inespecíficos en el cáncer de pulmón o remiten a enfermedades concomitantes como infiltrados postestenóticos, neumónicos, etc.
- Los marcadores tumorales (PCR, SCC, CEA, NSE, CYFRA 21-1, M2-PK) no tienen un valor probado en la búsqueda del cáncer; su sensibilidad se sitúa entre el 20 y el 30%.
- La tomografía computarizada (TC) torácica documenta la localización y extensión de la patología regional, pero no dice nada sobre su etiología. Si es técnicamente accesible, puede intentarse al mismo tiempo una confirmación diagnóstica guiada por TC, citológica o histológica.
- La broncoscopia es un examen clave. Muestra la localización y el alcance de la afectación de las vías respiratorias y, al mismo tiempo, sirve para tomar muestras de tejido endo y transbronquial para el diagnóstico histológico. Junto con una sonda de ultrasonidos (EBUS), la broncoscopia permite, además del diagnóstico del tumor primario, la llamada estadificación de los ganglios linfáticos mediastínicos con gran precisión (sensibilidad >90%).
- Si para entonces se ha confirmado el diagnóstico, el siguiente paso es una tomografía por emisión de positrones (PET) como estadificación del tumor en todo el cuerpo (Fig. 2). La PET se combina con un TAC para identificar mejor las posibles localizaciones tumorales. Esto proporciona los importantes datos locales (T), regionales (N) y sistémicos (S) (M) extensión tumoral cartografiada (Tab. 3 y 5).
- Para excluir las metástasis cerebrales, es necesario realizar una TC o una RM del cráneo; debido al elevado recambio de glucosa en el cerebro, la PET no es adecuada en este caso.
Procedimiento de seguimiento hospitalario en términos de terapia
Una vez concluidas las posibles aclaraciones ambulatorias, finaliza la cooperación activa del colega en la consulta. El procedimiento adicional debe realizarse en régimen de hospitalización y puede incluir una toracoscopia o una mediastinoscopia como paso diagnóstico adicional. Una vez realizado el diagnóstico hospitalario interno, el procedimiento ulterior se determina en la junta tumoral interdisciplinar (oncólogos, radioterapeutas, cirujanos, neumólogos).
En los estadios de la enfermedad con intención de tratamiento curativo (I a IIIb), el procedimiento sigue las normas establecidas internacionalmente. En los estadios paliativos (IIIb y IV), se busca un enfoque relacionado con el paciente y los síntomas, teniendo en cuenta los estudios en curso. Debido a la creciente experiencia con la medicina personalizada, están surgiendo nuevas estrategias de tratamiento interdisciplinares que permiten enfoques curativos incluso en fases previamente paliativas en casos individuales.
El carcinoma pulmonar asintomático
Si las radiografías convencionales de tórax se tomaron en dos planos, por ejemplo a causa de un traumatismo o en caso de sospecha de neumonía, el médico generalista se enfrenta al hallazgo de nódulos pulmonares no calcificados en sus pacientes. El carcinoma pulmonar presintomático puede considerarse un diagnóstico diferencial. Si este es el caso, la persona afectada debe contarse entre el 25% de pacientes con cáncer de pulmón a los que se les puede administrar una terapia quirúrgica potencialmente curativa una vez realizado el diagnóstico. En este caso, la supervivencia a 5 años oscila entre el 25 y el 85%, dependiendo del estadio de la enfermedad. En la radiografía de tórax convencional, los cambios parenquimatosos son visibles a partir de unos 10 mm de diámetro, siempre que no estén oscurecidos por estructuras óseas o por la sombra del corazón.
Cuanto más periféricos sean en el parénquima, mejor se distinguirán de los vasos pulmonares golpeados ortogonalmente. El procedimiento diagnóstico para un foco pulmonar poco claro se resume en la figura 3.
Los focos redondos no calcificados de hasta 15 mm de diámetro deben probarse mediante tomografía computarizada y comprobarse de nuevo mediante TC después de tres meses posteriores. La TC de alta resolución es adecuada para ello (no requiere medio de contraste, por lo que resulta mucho más barata económicamente). Si los hallazgos aumentan de tamaño, está indicada la confirmación histológica del diagnóstico.
Si un foco redondo tiene más de 15 mm de diámetro, debe dejar de ser detectable en la TC de seguimiento después de un mes bajo terapia antibiótica. De lo contrario, deberá forzarse el diagnóstico. Si el carcinoma es positivo, sigue un algoritmo como el que se muestra en la figura 1.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- La intervención médica profiláctica -dejar de fumar- es, con diferencia, el enfoque más exitoso para reducir el cáncer de pulmón.
- Un conocimiento del cáncer de pulmón lo más estructurado posible facilita las consideraciones de diagnóstico diferencial en pacientes sintomáticos, así como la búsqueda selectiva de casos entre los pacientes de alto riesgo.
- En principio, el diagnóstico no requiere aclaración hospitalaria si el carcinoma de pulmón puede detectarse mediante tomografía computerizada (citología) o broncoscopia (citología, histología).
- La PET-TC permite realizar asignaciones anatómicas diferenciadas y precisa y allana el camino para otros procedimientos diagnósticos.
- Si los síntomas clínicos son graves y no se confirma el diagnóstico citológico o histológico, es necesaria la hospitalización.
Literatura:
- Hopwood P, et al: Síntomas en el momento de la presentación al tratamiento en pacientes con cáncer de pulmón: implicaciones para la evaluación del tratamiento paliativo. El Grupo de Trabajo sobre Cáncer de Pulmón del Consejo de Investigación Médica. Br J Cancer 1995; 71: 633.
- Tanoue LT, et al: Cáncer de pulmón: epidemiología y carcinogénesis. En: Shields TW, Locicero J, Ponn RB, Rusch VW (Ed): Cirugía torácica general. Lippincott Williams & Wilkins 2005, 1425-1441.
- I-ELCAP: http://ICScreen.med.cornell.edu.
- Ensayo nacional de cribado pulmonar del Instituto Nacional del Cáncer, EE.UU.: www.cancer.gov/NLST.
- Goeckenjan G, et al.: Prevención, diagnóstico, terapia y seguimiento del cáncer de pulmón. Directriz interdisciplinar S3 de la Sociedad Alemana de Neumología y Medicina Respiratoria y la Sociedad Alemana del Cáncer 2010.
- Yoshizawa A, et al: Impacto de la clasificación propuesta IASLC/ATS/ERS del adenocarcinoma de pulmón: subgrupos pronósticos e implicaciones para una nueva revisión de la estadificación basada en el análisis de 514 casos en estadio I. Patología moderna 2011; 24: 653-664.
- Rami-Porta R, et al: El sistema revisado de estadificación TNM para el cáncer de pulmón. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2009; 15(1): 4-9.
InFo Oncología y Hematología 2013; 1(1): 10-15
