En el Congreso sobre Melanoma celebrado este año en Hamburgo se planteó la cuestión de si las opciones terapéuticas más utilizadas para la queratosis actínica (QA) son también las más eficaces y rentables. Además, se destacaron las ventajas de un enfoque holístico para la terapia dirigida: la QA no consiste únicamente en lesiones aisladas, sino que es predominantemente una enfermedad de área, que también debe abordarse como tal.
Según el Dr. Bruce H. Thiers, Charleston, el diagnóstico de la queratosis actínica (QA) es principalmente clínico. Sin embargo, aquí existen diferentes subtipos: queratósica, atrófica, hipertrófica, verrugosa, cornu cutaneum, pigmentada o liquenoide. A veces son necesarios exámenes histopatológicos para excluir el carcinoma de células escamosas (CCE). Los subtipos histológicos incluyen la afectación anexial y el proceso acantolítico.
“Las QA pueden ser precancerosas, pero también pueden ser la primera manifestación intraepidérmica de un cáncer de piel no melanocítico (CPNM). El hecho es que la incidencia del CPNM aumenta significativamente en las personas con QA”, afirma el Prof. Thiers.
El concepto de enfermedad de superficie
“En la mayoría de los casos, este tipo de lesiones se producen en zonas de la piel poco dañadas y aparecen de forma areal. Todos los estadios de esta enfermedad (desde la QA subclínica hasta el CCE) pueden coexistir simultáneamente. Es útil hablar de una enfermedad areal: Las transiciones entre la piel normal y la fotodañada y entre las QA y los CCE son fluidas. Los cánceres de campo deben reconocerse y tratarse en una fase temprana”. (Tab. 1). Las técnicas clásicas para evaluar estas zonas enfermas son:
- Inventario físico
- Exámenes histopatológicos
- Dermatoscopia
- Microscopía confocal de reflexión.
“Las terapias físicas o ablativas que se dirigen directamente a todo el campo son el peeling químico, la dermoabrasión y los tratamientos con láser o fotodinámicos. Por vía tópica, se puede considerar el diclofenaco, el 5-fluorouracilo, el imiquimod, el mebutato de ingenol y la tretinoína”, resumió el Prof. Thiers.
¿Es buena la crioterapia?
En general, se han establecido diversos procedimientos en el tratamiento de la QA en toda Europa (Tab. 2), incluida la crioterapia, que, sin embargo, está orientada a la lesión y no afecta a todo el campo. “Se suele utilizar para lesiones únicas, clínicamente visibles, porque es un método rápido y sencillo. Sin embargo, también se asocia a la hipopigmentación posterapéutica y al denominado efecto damero. Además, la eficacia de la crioterapia es variable, difícil de estandarizar entre distintos profesionales y dependiente de la duración de la aplicación criogénica y de la técnica. Las tasas de recurrencia no están claras”, explicó el profesor Jan-Christoph Simon, de Leipzig. Incluso después de repetidas crioterapias, muchos pacientes siguen presentando numerosas lesiones de QA. El procedimiento no es adecuado para tratar grandes superficies (Tab. 3).
“Nuevos estudios, aún no publicados, sugieren que la terapia con dosis bajas de 5-FU/SA de corta duración (0,5% de fluorouracilo, 10% de ácido salicílico) proporciona un aclaramiento histológico y completo significativamente mejor en comparación con el criotratamiento, y también tasas significativamente más bajas de recidiva. Además, el procedimiento es eficaz contra las lesiones AK-III (Tab. 4)”, afirma el Prof. Simon. “Así que es hora de que los médicos se cuestionen sus hábitos en el tratamiento de la AK”.
Consideraciones económicas
La importancia de la QA desde el punto de vista económico fue presentada por el Prof. Dr. med. Matthias Augustin, de Hamburgo: “Muy pocos estudios han examinado hasta ahora la carga económica de esta enfermedad. Un metaanálisis de 2004 calculó los costes directos e indirectos de la gestión de las QA para EE.UU.: alcanza los considerables valores de 1.200 millones y 295 millones de dólares estadounidenses, respectivamente. Los principales generadores de costes son las visitas al médico y los procedimientos relacionados”.
Otros datos norteamericanos de 2002 muestran que se requieren 8,2 millones de visitas médicas anuales en este contexto y la carga financiera aumenta significativamente si se produce la progresión a CPNM, especialmente CCE. Dado que la incidencia del CPNM sigue creciendo, también cabe esperar un aumento significativo de los costes en el futuro [2].
“Para más de seis lesiones de QA, el tratamiento tópico con dosis bajas (0,5%) en lugar de dosis altas (1 ó 5%) de 5-FU parece ser el más rentable [3]. El uso de 5-FU también tiene una buena relación coste-beneficio en comparación con otras formas de terapia. Los costes totales de la terapia con dosis bajas de 5-FU/SA son, en última instancia, inferiores a los de la crioterapia. En cuanto a las terapias combinadas, la mayor carga financiera se deriva de la aplicación conjunta de imiquimod y crioterapia. A veces esto se debe a que la crioterapia suele requerir varios tratamientos”, concluyó el Prof. Augustin.
Fuente: “Making proper judgment when choosing a treatment for actinic keratosis”, Simposio en el 8º Congreso Mundial del Melanoma, 17-20 de julio de 2013, Hamburgo, Alemania.
Literatura:
- Stockfleth E, et al: Dosis bajas de 5-fluorouracilo en combinación con ácido salicílico como nueva opción dirigida a la lesión para el tratamiento tópico de las queratosis actínicas: resultados de un estudio histológico y clínico. Revista Británica de Dermatología 2011; 165( 5): 1101-1108.
- Housman TS, et al: El cáncer de piel se encuentra entre los más costosos de tratar de todos los cánceres para la población de Medicare. J Am Acad Dermatol 2003 Mar; 48(3): 425-429.
- Gupta AK, et al: El tratamiento de las queratosis actínicas en Estados Unidos con fluorouracilo tópico: una evaluación farmacoeconómica Cutis 2002; 70(2): 30-36.
InFo Oncología y Hematología 2013; 1(1): 41-42
