El dolor de espalda y cuello es un problema de salud común y angustioso. Cuando el dolor crónico no responde adecuadamente ni a la terapia conservadora ni al tratamiento farmacológico convencional, puede considerarse el uso de métodos de medicina intervencionista del dolor. Se utilizan como parte de una terapia multimodal con el objetivo de lograr una reducción del dolor y una mejora de la calidad de vida.
Los problemas de dolor están muy extendidos entre la población general. “Alrededor del 70% de los pacientes con dolor son tratados por proveedores de atención primaria”, informó el PD Dr. med. Konrad Maurer, del Instituto de Medicina Intervencionista del Dolor del Hospital Universitario de Zúrich [1]. La frecuencia del tipo de dolor de espalda varía en función del grupo de edad, entre otros factores. Aunque el dolor de espalda discogénico es más frecuente en pacientes jóvenes, es más probable que las articulaciones facetarias o la articulación sacroilíaca sean los factores desencadenantes en los pacientes de más edad. “El dolor radicular es más fácil de diagnosticar clínicamente cuando suele ser también específico de un dermatoma en su presentación y detectable en el diagnóstico por imagen”, afirmó el ponente [1]. Aunque el dolor de espalda suele desaparecer bajo terapia conservadora (por ejemplo, fisioterapia) o medicación adecuada para el dolor, en algunos casos los problemas de dolor de espalda resultan ser muy persistentes (Fig. 1).
En el marco de un concepto bio-psico-social, la atención se centra en las siguientes cuestiones: ¿Dónde se origina la señal de dolor? ¿De qué mecanismo de dolor se trata?, 2. ¿cómo puede adaptarse la terapia al mecanismo del dolor?.., 3. ¿cómo afronta el paciente el dolor en la vida cotidiana y cómo puede ser atendido en el sistema respectivo?
Descifrar el mecanismo del dolor
Lo que es muy central: “Queremos averiguar cuál es el mecanismo que conduce a la sensación de dolor”, subrayó el Dr. Maurer [1].
Hoy en día se distinguen cuatro mecanismos del dolor:
- Dolor nociceptivo: es una respuesta a un estímulo nociceptivo. Es el dolor “normal” necesario para proteger la integridad física.
- Dolor nociceptivo-inflamatorio: cuando interviene un componente inflamatorio, se activan los nociceptores periféricos. El orador pone el ejemplo de las quemaduras solares; cuando éstas desaparecen, también desaparece el dolor.
- Dolor neuropático: es un fenómeno de dolor discrepante con la impresión externa. Un estudio de caso: un paciente se queja de dolor tras una operación de pulmón. La cicatriz en la región torácica tiene buen aspecto, pero anamnésicamente hay hipersensibilidad de la pared torácica.
- Dolor nociplásico: es el mecanismo más complejo, no hay un estímulo nociceptivo, ni daño neuronal o inflamación, pero los pacientes sufren sensaciones de dolor. ¿Cómo puede explicarse esto? Según el ponente: “Tan pronto como una señal de dolor procedente de la periferia llega al sistema nervioso central, se transmite y conmuta hasta que puede producirse una sensación o experiencia de dolor en el córtex” [1]. En todas estas etapas, en las que se produce un cambio de una neurona a otra, una señal es amplificada o atenuada por el sistema nervioso. Esto se describe en el concepto de sensibilización central. Así, 1 señal de dolor procedente de la periferia puede llegar al sistema nervioso central en forma de 10 señales de dolor. Puede llegar tan lejos que un estímulo que en realidad no era un estímulo doloroso se represente en el sistema nervioso central como una sensación de dolor.
En la CIE-11, el dolor crónico se define oficialmente como una enfermedad [2]. Esto también se aplica, por ejemplo, a la fibromialgia, en la que el síntoma principal es el dolor, pero no hay una explicación clara para ello y no se encuentran biomarcadores en la periferia, por lo que se asume un mecanismo de dolor nociplásico.
Infiltración transforaminal de esteroides
El ejemplo de una paciente de 34 años que sufría un fuerte dolor cervical/interscapular que se irradiaba al omóplato izquierdo demuestra que la infiltración de esteroides puede lograr un alivio rápido de los síntomas. El dolor también se producía por la noche, por lo que la paciente tenía problemas para dormir [1]. Su movilidad estaba muy limitada y la fisioterapia no era posible. El tratamiento con diversos medicamentos no tuvo éxito. Los resultados de la resonancia magnética mostraron una hernia discal C5/6 izquierda (radiculopatía aguda). Se decidió realizar una infiltración transforaminal de esteroides y ya aproximadamente un mes después la paciente pudo iniciar la fisioterapia y reanudar su trabajo.
Terapia de radiofrecuencia y estimulación epidural de la médula espinal
Otro método de tratamiento intervencionista que puede utilizarse para tratar las raíces nerviosas sobreexcitables es la terapia de radiofrecuencia pulsada. Se trata en realidad de un mecanismo de acción neuromodulador: al tratar las neuronas con electricidad, se vuelven menos excitables. Por ejemplo, en el caso de problemas de dolor radicular, se puede conseguir una buena reducción del dolor mediante la terapia de radiofrecuencia pulsada.
Otra técnica de tratamiento del campo de la neuromodulación es la estimulación epidural de la médula espinal. El Dr. Maurer describió el uso con éxito de este método de tratamiento con la ayuda de otro estudio de caso [1]. Una paciente de 53 años padecía dolor de espalda crónico tras varias operaciones de espalda (espondilosis eréctil con sustitución discal, L4 -S1). Refirió dolor localizado, ligamentoso, dependiente de la posición y de la carga, con irradiación a ambas piernas. La función motora era anodina, había hipoestesia en la zona del dermatoma L5 izquierdo. Los diagnósticos fueron síndrome de cirugía fallida de espalda (FBSS) y dolor musculoesquelético primario crónico (MG 30.02). Los intentos de tratamiento mediante infiltración de la articulación facetaria, ablación por radiofrecuencia y terapia de radiofrecuencia pulsada sólo lograron un éxito insatisfactorio a corto plazo. El caso se discutió en el marco de la junta de neuromodulación de la USZ. Se acordó utilizar métodos neuromoduladores para intentar controlar el dolor. En concreto, se realizó una estimulación de la médula esp inal. Hoy en día, se trata de un procedimiento reversible mínimamente invasivo que deja intacta la integridad de las estructuras neuronales. “No hacemos nada en las estructuras, es un tratamiento puramente funcional”, explicó el ponente [1]. Entretanto, se han acumulado más de 30 años de experiencia con este método [3]. “La técnica de neuromodulación funciona bien para el dolor de espalda con un componente radicular”, explicó el Dr. Maurer [1]. Sin embargo, este método es menos adecuado para el dolor nociceptivo puramente espondilógeno.
“Fusión lumbar anterior”
En otro caso -una paciente de 35 años que sufría dolor de espalda lumbar no irradiado- resultó eficaz una intervención en la que se atornillaron los cuerpos vertebrales mediante sustitución discal (fusión lumbar anterior intercorporal). La prueba de provocación (discografía) realizada en colaboración con el departamento de ortopedia espinal fue positiva, por lo que se tomó la decisión conjunta de realizar la fusión intersomática lumbar anterior. En cuanto a la discografía, el Dr. Maurer señaló que, aunque es un método desagradable para los pacientes, puede utilizarse para diagnosticar de forma fiable el dolor discogénico [1]. En esta paciente, todo el procedimiento había ido bien, la terapia resultó eficaz. “En 2-3 semanas estaba mejor”, dijo el ponente [1]. Los opiáceos podrían reducirse significativamente a 30 mg/día de equivalente de morfina. La paciente volvió a ser significativamente más activa en su vida cotidiana y su calidad de vida mejoró.
Ketamina administrada por vía intravenosa
La ketamina (i.v.) en dosis bajas se utiliza cada vez con más frecuencia en la medicina intervencionista del dolor. “La ketamina es en realidad un anestésico”, explicó el doctor Maurer [1]. La sustancia activa, desarrollada en los años sesenta, tiene un efecto analgésico extremadamente fuerte. “Se puede anestesiar sin perder reflejos”. Hoy en día, la ketamina también se utiliza en medicina de rescate y veterinaria. Con el tiempo, se descubrió que la ketamina tenía un efecto diferente a dosis bajas. “Lo llamamos efecto antihiperalgésico”, informó el Dr. Maurer [1]. La ketamina, por ejemplo, no sólo suprime la señal de dolor cuando surge -es decir, tiene un efecto analgésico-, sino que este principio activo en forma intravenosa también puede utilizarse para tratar muy bien la hiperalgesia, lo que supone un importante beneficio adicional para algunos pacientes.
Congreso: Congreso de primavera de la SGAIM
Literatura:
- “La medicina intervencionista del dolor como parte de un plan de tratamiento multimodal, cómo y cuándo”, PD Dr med Konrad Maurer, Congreso de Primavera de la SGAIM 10-12.05.2023.
- Maurer K: El dolor crónico como enfermedad independiente nueva en la CIE-11. Schweiz Ärzteztg 2020; 101(3334): 977-978.
- Sufrimiento (t)hilo para pacientes con dolor, www.mit-schmerzen-leben.de/wp-content/uploads/2020/01/Leidfaden_MitSchmerzenLeben_1019_OT.pdf,
(última llamada 21.06.2023)
PRÁCTICA GP 2023; 18(7): 34-35
