La hepatitis C crónica es una de las causas más comunes de enfermedad hepática avanzada y trasplante de hígado en Suiza. Sin embargo, en el caso de las personas con una infección crónica por el VHC, la situación ha mejorado significativamente en los últimos años, ya que se pueden conseguir altas tasas de curación con los nuevos fármacos. En el 55º Curso de Formación Médica Continuada de Davos, el Prof. Dr. med. Markus Heim, del Hospital Universitario de Basilea, presentó las pautas terapéuticas actuales – y también las razones por las que los expertos no están del todo satisfechos con el estado actual de aprobación de las nuevas sustancias activas.
En Suiza, entre 70.000 y 100.000 personas están infectadas por la hepatitis C, pero sólo la mitad de los afectados lo saben. La hepatitis C es más común en las cohortes de los “baby boomers” (que ahora tienen entre 40 y 60 años). En aproximadamente dos tercios de las personas infectadas, la hepatitis C se vuelve crónica, y en el 20-50% de estas personas la enfermedad es progresiva. Esto significa que, con el paso de las décadas, se desarrolla una cirrosis hepática y, en aproximadamente un 5%, un carcinoma hepatocelular. Se recomienda realizar una prueba de anticuerpos del VHC no sólo en caso de signos clínicos o de laboratorio de hepatitis C, sino también a los miembros de los grupos de riesgo (Tabla 1).
La terapia de la hepatitis C crónica en convulsión
Las tasas de curación de la hepatitis C crónica han aumentado de forma constante en los últimos 25 años. En la década de 1990, cuando el tratamiento sólo era posible con interferón, la tasa de curación era del 15-20%, pero con la adición de diversas sustancias antivirales, ha aumentado hasta el 75% en los últimos años. El año pasado se aprobaron en Suiza varios principios activos que presentan una buena tolerabilidad y una excelente eficacia. “En algunos grupos de pacientes, la tasa de admisión del virus es del 99-100%”, subrayó Markus Heim. Estas sustancias antivirales se administran siempre en combinación, pero sin interferón, debido al posible desarrollo de resistencias.
Las nuevas sustancias activas se dividen en tres grupos (Tab. 2), en función de la enzima o proteína del metabolismo vírico que inhiben. Qué sustancias se toman, en qué combinación y con qué duración de la terapia depende del genotipo del VHC, del estadio de la cirrosis y de los tratamientos previos.
“Las directrices pertinentes son complicadas y cambian constantemente”, afirmó el ponente. “Por eso siempre hay que ponerse al día antes de empezar la terapia”. Varias páginas web con las recomendaciones americanas, europeas y suizas sirven para ello (Tab. 3). En principio, las directrices europeas se aplicarían a Suiza, pero como las homologaciones en Suiza no se corresponden con las del resto de Europa, hubo que elaborar directrices suizas.
Limitaciones – no siempre es sensato
Dado que los nuevos medicamentos son caros, el FOPH ha introducido límites en las prescripciones, algunas de las cuales son muy complejas. Esto incluye que los tratamientos sólo puedan ser realizados por especialistas con experiencia en la terapia de la hepatitis C.
Actualmente, sólo los pacientes con fibrosis hepática avanzada pueden ser tratados con las nuevas sustancias (estadios F2-F4; F2 = moderado, F3 = grave, F4 = cirrosis hepática). Por lo tanto, antes de iniciar la terapia, debe determinarse el grado de fibrosis, ya sea con una biopsia hepática o con un fibroscan (medición no invasiva de la rigidez del hígado). “Ambos métodos tienen sus puntos débiles y sus imprecisiones”, afirmó el ponente. La fibrosis no siempre afecta por igual a todo el hígado, por lo que puede obtenerse tejido no fibrótico durante una biopsia aunque en realidad ya exista fibrosis avanzada. La rigidez hepática también es bastante variable: por ejemplo, los pacientes en estadio 2 pueden tener la misma puntuación de rigidez que los pacientes con fibrosis hepática en estadio 3. Esto tiene implicaciones concretas: “El valor de corte actual de 7,5 kPa significa que hasta dos tercios de todos los pacientes con fibrosis en estadio 2 no pueden ser tratados porque su valor de rigidez es inferior a éste”.
Los pacientes con infección por el VHC tras un trasplante de órganos o células madre ya pueden ser tratados a partir del estadio de fibrosis F0, pero sólo con Harvoni®. Sólo está aprobado para las personas infectadas por el VHC de genotipo 1. Esto significa que los pacientes trasplantados infectados por el VHC con un genotipo diferente no pueden ser tratados. Para el ponente, se trata de una situación absurda: “Tenemos que esperar a que se desarrolle fibrosis hepática en estos pacientes para que la terapia la pague el seguro médico”.
¿Por qué tratarlo?
Debido a los elevados costes y al gran esfuerzo, de vez en cuando surge la pregunta de por qué hay que tratar a los pacientes. Pero hay suficientes razones médicas para ello:
- La reducción de la inflamación detiene el proceso de fibrosis. En algunos pacientes, el grado de fibrosis incluso disminuye tras la erradicación.
- La erradicación reduce el riesgo de cáncer de hígado en un 70%.
- La erradicación reduce la mortalidad por enfermedad hepática en un 90%.
- La remisión parcial o completa se produce en el 75% de los pacientes con linfoma no Hodgkin asociado al VHC o enfermedad proliferativa linfática.
- La calidad de vida de los pacientes tratados mejora.
¿Y qué nos depara el futuro?
“La hepatitis C ha pasado de ser la causa más común de trasplantes de hígado a una enfermedad curable en los últimos dos años”, se congratuló el ponente. Esta evolución positiva continuará. En los próximos años, cabe esperar que se aprueben fármacos eficaces para todos los genotipos. Las tasas de curación también van a aumentar: Un estudio reciente con la terapia combinada de sofosbuvir y velpatasvir mostró tasas de curación de hasta el 100%, y se lograron erradicaciones incluso en pacientes con cirrosis hepática descompensada. Se espera que los costes de los fármacos también disminuyan para que todos los pacientes con VHC, independientemente del estadio de fibrosis, puedan recibir tratamiento en el futuro. Además, se desarrollarán normas terapéuticas más sencillas para que el tratamiento pueda ser dispensado no sólo por especialistas, sino también por especialistas en medicina interna general.
Sin embargo, por el momento sigue habiendo otros retos en relación con la infección por el VHC, por ejemplo, la identificación de las personas infectadas por el VHC y el desarrollo urgente de una vacuna profiláctica, ya que en la mayoría de los países la población tampoco podrá permitirse la erradicación del VHC en el futuro.
Fuente: 55ª edición de la formación médica continuada Davos, 7-9 de enero de 2016
PRÁCTICA GP 2016; 11(2): 30-31
