La depresión es el síntoma acompañante más común de la demencia y a menudo el primero en señalar el inicio del deterioro cognitivo. El diagnóstico diferencial de la depresión y la demencia es difícil, y el solapamiento provoca un deterioro adicional de los afectados en la vida cotidiana. El diagnóstico y la terapia requieren una atención especial para hacer justicia a ambas enfermedades. El reconocimiento precoz de los síntomas puede ahorrar mucho sufrimiento a los pacientes y a sus cuidadores.
Las enfermedades demenciales no sólo provocan trastornos cognitivos, sino también una serie de síntomas conductuales y psicológicos acompañantes de la demencia (SPD). El síntoma más común es la depresión [1]. La prevalencia de la depresión al inicio de la demencia es del 29% y aumenta hasta el 47% tras cinco años de progresión de la enfermedad. Así, la mitad de los pacientes con demencia presentan síntomas depresivos en el curso, y en la fase grave de la demencia, varios SPBD complican el curso de la enfermedad. La depresión es también uno de los síntomas que además merman las capacidades cotidianas de los afectados y suponen una mayor carga para los cuidadores [2]. Entonces, los cuidadores a menudo desarrollan depresión ellos mismos y deben ser tenidos en cuenta en la terapia y los cuidados.
¿Qué es lo primero?
La relación entre la depresión y la demencia es muy compleja, y ambos trastornos tienen una patogenia que se solapa [3]. Cambios patológicos como la sobreactivación del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal, la inflamación crónica o la alteración de la cascada de señalización de algunos factores de crecimiento nervioso apuntan a una base neurobiológica común. Los pacientes con demencia de Alzheimer (EA) y depresión presentan más placas amiloides-β y haces de neurofibrillas que los pacientes con EA sin depresión, lo que sugiere un proceso neurodegenerativo común. Por lo tanto, se discuten las hipótesis alternativas, si la depresión es un factor de riesgo para la demencia posterior, si la depresión en la vejez es el síntoma prodrómico de la demencia, o si la depresión y la demencia son sólo comorbilidades. El debate se complica aún más por el hecho de que la depresión también se asocia a trastornos cognitivos, que a menudo son difíciles de distinguir de la demencia. Pero normalmente los síntomas cognitivos de la depresión mejoran tras una terapia exitosa.
Un metaanálisis muestra que las personas con antecedentes de depresión tienen más probabilidades de desarrollar demencia más adelante que las personas sin depresión, lo que apoyaría la hipótesis del factor de riesgo de demencia en la depresión recurrente [4]. Sin embargo, la depresión parece estar etiológicamente más relacionada con la demencia vascular que con la EA [5]. Las personas con antecedentes de depresión tienen más probabilidades de desarrollar demencia vascular más tarde que la EA. Por otro lado, la depresión que aparece por primera vez a una edad avanzada podría ser un síntoma prodrómico de demencia [5].
La depresión es uno de los TPSB que son comunes en las primeras fases de la demencia y persisten a lo largo del curso, mientras que otros TPSB como los delirios y las alucinaciones sólo aparecen más tarde en el curso de la demencia. En el caso de la depresión en la vejez, es absolutamente necesario profundizar en el diagnóstico y el esclarecimiento para poder detectar precozmente la aparición de la demencia. Estos casos se pasan por alto con facilidad, lo que hace que la demencia quede sin diagnosticar. Por último, la depresión puede aparecer como síntoma comórbido de la demencia, como reacción a la toma de conciencia del inicio del deterioro cognitivo y a la adaptación a una capacidad reducida. Este desarrollo psicodinámico debe tenerse en cuenta en la psicoterapia.
Trastornos cognitivos en la depresión
El deterioro cognitivo casi siempre se produce en el contexto de la depresión. Éstas son principalmente la ralentización de la velocidad de procesamiento de la información y las alteraciones de la memoria episódica, el lenguaje, la memoria de trabajo y las funciones ejecutivas [6]. Los síntomas cognitivos de la depresión provocan además que los afectados pierdan su independencia.
Cuando la depresión y la demencia se superponen en la vejez, las consecuencias son aún más graves. Los síntomas cognitivos de ambas enfermedades son difíciles de distinguir entre sí. A menudo hay que esperar a la terapia de la depresión para poder hacer una diferenciación neuropsicológica. Sin embargo, ciertas pistas pueden ser útiles: Las personas afectadas de demencia presentan trastornos de la orientación, mientras que la orientación está intacta en los pacientes deprimidos [7]. En la demencia, el reconocimiento de objetos está muy deteriorado, puede aparecer afasia y apraxia. El deterioro de la memoria en la demencia empeora visiblemente y no se revierte con el tratamiento de la depresión. Síntomas como la tristeza, la desgana, los trastornos del sueño, la ansiedad y quejas somáticas como el dolor son muy típicos de la depresión de la vejez. Por desgracia, muchas depresiones en la vejez son subsindrómicas y no muestran la expresión completa de los síntomas, lo que complica aún más el diagnóstico diferencial.
Diagnóstico
La evaluación de una persona mayor con depresión y demencia debe comenzar siempre con un historial detallado y un examen clínico con procedimientos de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos para excluir enfermedades somáticas. Además de los síntomas psiquiátricos, las enfermedades concomitantes somáticas y neurológicas y factores importantes como la medicación (algunos medicamentos pueden causar depresión y deben comprobarse las interacciones) y los factores de estrés psicosocial son el centro de la evaluación. Si hay indicios de deterioro cognitivo, son esenciales un examen neuropsicológico y pruebas de imagen. Debe realizarse una resonancia magnética del cerebro en cualquier anciano deprimido con sospecha de demencia.
Existen escalas como la “Escala de depresión de Hamilton” (HAMD) o la “Escala de calificación de la depresión de Montgomery-Asberg” (MADRS) para el diagnóstico detallado de la depresión. En psiquiatría geriátrica, la “Escala de depresión geriátrica” (GDS) también ha demostrado su utilidad [8]: Se pide a los afectados que respondan a 15 preguntas con un sí o un no, para poder distinguir rápidamente entre una depresión leve y una grave. La Escala Cornell para la Depresión en la Demencia (CSDD) es un instrumento muy adecuado para evaluar los síntomas depresivos en la demencia. En el caso de una demencia existente o sospechada, el diagnóstico neuropsicológico debe ampliarse para incluir una evaluación de la demencia.
Terapia
Las recomendaciones terapéuticas actuales de las sociedades profesionales suizas profundizan en la terapia de los TPSB, especialmente de la depresión [9]. Al igual que con la depresión en adultos más jóvenes, las intervenciones psicoterapéuticas y no farmacológicas son el principal objetivo en el tratamiento de la depresión en la vejez. El tratamiento de primera elección es la psicoterapia; también puede utilizarse bien en pacientes con demencia de leve a moderada. Existen algunas intervenciones psicológicas eficaces disponibles [10], por ejemplo métodos de psicoterapia como la terapia cognitivo-conductual o la psicoterapia interpersonal, que abordan los problemas cotidianos y los recursos de la persona afectada e implican a sus familiares. Las intervenciones de enfermería y las terapias adicionales se ofrecen siempre de forma concomitante y deben adaptarse a la gravedad de la demencia y a la manifestación del trastorno de estrés postraumático [9].
A la hora de elegir un tratamiento farmacológico, hay que decidir en función de los perfiles de efectos secundarios e interacciones de los fármacos. Las sustancias más nuevas, como los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), han demostrado su eficacia debido a su menor potencial de efectos secundarios anticolinérgicos en comparación con los antidepresivos tricíclicos más antiguos [11]. En general, no se recomienda el uso de antidepresivos tricíclicos en pacientes ancianos y con demencia [9]. Las benzodiacepinas, que siguen siendo uno de los fármacos psicotrópicos más utilizados en las personas mayores, también deben evitarse porque tienen un alto potencial de riesgo de caídas, dependencia, delirio y deterioro cognitivo [9]. Los análogos de las benzodiacepinas pueden utilizarse durante un tiempo limitado para los trastornos del sueño, pero presentan problemas similares a los de las benzodiacepinas. Los neurolépticos utilizados a menudo en pacientes con demencia tienen graves efectos secundarios y sólo se recomiendan cuando están claramente indicados y durante un tiempo limitado [9]. Las intervenciones con menos efectos secundarios, como la fototerapia, contribuyen muy a menudo a aliviar rápidamente los síntomas.
El cuidado de los familiares debe ser una parte integral de cualquier terapia para la demencia. Las medidas de alivio social pueden ayudar indirectamente a prevenir o reducir los síntomas depresivos de los afectados y sus cuidadores. Una terapia eficaz y precoz puede ayudar a preservar durante más tiempo las funciones cognitivas y las habilidades de la vida diaria de los pacientes, así como sus recursos sociales.
Prof. Dr. med. Egemen Savaskan
Literatura:
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- Beblo T, Lautenbacher S: Hofgreve Verlag. 2006.
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- Fiske A, et al: Depresión en adultos mayores. Annu Recv Clin Psychol 2009; 5: 363-389.
- Banerjee S, et al: Sertralina o mirtazapina para la depresión en la demencia (HTA-SADD): un ensayo aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo. Lancet 2011; 378: 403-411.
PRÁCTICA GP 2014; 9(12): 13-15
